Herzrhythmusstörungen: Formen, Ursachen, Symptome, Diagnostik & Behandlung
Das menschliche Herz schlägt bei Erwachsenen in Ruhe zwischen 60 und 100 Mal pro Minute. Die Steuerung übernimmt ein elektrisches System, das für einen geordneten und rhythmischen Herzschlag sorgt und auf mehreren Komponenten beruht. Abweichungen werden in der Herzmedizin (Kardiologie) als „Herzrhythmusstörung (Arrhythmie)“ bezeichnet. Das Spektrum der Herzrhythmusstörungen ist außerordentlich breit: Es reicht von einzelnen Extraschlägen (Extrasystolen), die bei herzgesunden Menschen oft keinen Krankheitswert haben, bis zum Kammerflimmern (eine unkoordinierte elektrische Aktivität der Herzkammern), das innerhalb von Minuten zum Tod führt.
In Deutschland leiden Millionen Menschen unter verschiedenen Formen von Herzrhythmusstörungen. Neben dem Vorhofflimmern als häufig auftretende Arrhythmie kann es zu einer Vielzahl weiterer Störungen kommen, die sich hinsichtlich Entstehung, Mechanismus und klinischer Bedeutung unterscheiden. Die Diagnostik umfasst neben dem Elektrokardiogramm (EKG) auch bildgebende radiologische Verfahren wie die Kardio-MRT und den Herzultraschall (Echokardiographie) sowie nuklearmedizinische Untersuchungen.
Wie funktioniert das elektrische System des Herzens?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Der Sinusknoten ist der Taktgeber für den Herzschlag.
- Über das Reizleitungssystem werden die elektrischen Impulse zu den Vorhöfen und Kammern weitergeleitet.
- Störungen in der Reizbildung oder Weiterleitung können eine Arrhythmie auslösen.
Um zu verstehen, wie sich Herzrhythmusstörungen entwickeln und welche Bereiche des Organs betroffen sein können, ist der Blick auf den elektrischen Impulsgeber des Herzens notwendig. Das System besteht aus speziellen Herzmuskelzellen, die elektrische Erregungen erzeugen und weiterleiten.
Der Ausgangspunkt des Herzschlags ist der Sinusknoten (eine kleine Ansammlung von Zellen im rechten Vorhof), der rhythmische Impulse erzeugt. Von hier aus breitet sich die elektrische Erregung über die Vorhöfe aus, löst deren Kontraktion aus und erreicht den Atrioventrikularknoten (AV-Knoten). Dieser fungiert als elektrische „Umschaltstation“ zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern (Ventrikel).
Dabei kommt es zu einer kurzen Verzögerung der Erregungsleitung. Diese Phase ist für den Herzschlag besonders wichtig, da sie eine abgestimmte Kontraktion der Vorhöfe und der Herzkammern ermöglicht. Anschließend leitet das His-Purkinje-System (ein Netz spezieller Leitungsfasern in der Kammerwand) die Erregung weiter und ermöglicht das gleichzeitige Zusammenziehen der beiden Herzkammern.
Dieser Ablauf der Erregungsleitung ist der normale Sinusrhythmus. Herzrhythmusstörungen entstehen, wenn an einer Stelle dieses Ablaufs Fehlfunktionen auftreten – entweder bei der Entstehung des Impulses oder im Zusammenhang mit der Reizleitung.
So entstehen Herzrhythmusstörungen – die elektrophysiologischen Mechanismen
Die Entstehung von Herzrhythmusstörungen lässt sich auf drei grundlegende elektrophysiologische Mechanismen – also solche auf der Ebene der elektrischen Zellfunktion – zurückführen:
- Reentry-Mechanismus: Es handelt sich um einen Mechanismus, der dazu führt, dass ein Impuls in bereits erregtes Gewebe zurückkehrt und somit ein Kreismuster entsteht. Das Ergebnis sind tachykarde Herzrhythmusstörungen – es kommt zu einer Beschleunigung des Herzschlags. Zentral für das Auftreten dieser Arrhythmie ist eine Zone mit unterschiedlichen Leitungsgeschwindigkeiten. Häufig ist ein plötzliches Einsetzen dieser Herzrhythmusstörung zu beobachten, ebenso wie ein abruptes Ende. Beispiele sind das Vorhofflimmern oder die AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT), die beide zu den Vorhoftachykardien gehören, sowie Kammertachykardien (ventrikuläre Tachykardien), die auf dem Boden eines Herzinfarkts oder einer koronaren Herzerkrankung (KHK) entstehen können.
- Gestörte Automatizität: Das Herz ist hinsichtlich der elektrischen Impulse so aufgebaut, dass der Sinusknoten als zentraler Taktgeber fungiert. Allerdings kann auch Gewebe um den AV-Knoten oder des His-Purkinje-Systems einen Impuls entstehen lassen. Diese elektrischen Erregungen haben im Vergleich zum Sinusknoten jedoch eine niedrigere Frequenz und lösen daher keine Kontraktion der Muskelzellen aus. Erkrankungen des Herzmuskelgewebes – zum Beispiel verursacht durch Sauerstoffmangel, Entzündungen oder Elektrolytstörungen – können den Knoten schwächen bzw. die Eigenautomatizität der nachgeordneten Zellen steigern. Diese übernehmen dann die Funktion des Taktgebers, wodurch es zu zusätzlichen Herzschlägen – beispielsweise ventrikulären Extrasystolen – kommt.
- Nachdepolarisationen: Eine normale elektrische Aktivität im EKG beruht auf drei Elementen: Der P-Welle, dem QRS -Komplex und der T-Welle (die für die Erregungsrückbildung des Ventrikels steht). Bei einer verlängerten Phase zwischen Q und T (dem QT-Intervall) können sich frühe Nachdepolarisationen bilden. Auslöser des ausgedehnteren QT-Intervalls sind unter anderem Medikamente, genetische Veranlagung oder Elektrolytstörungen. Aus den Nachdepolarisationen kann sich eine Torsade-de-Pointes-Tachykardie entwickeln, bei der wiederum das Risiko des Kammerflimmerns besteht.
Formen von Herzrhythmusstörungen
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Formen von Herzrhythmusstörungen werden nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt.
- Eine Beschleunigung des Herzschlags wird als „Tachykardie“ bezeichnet.
- Nicht alle Rhythmusstörungen des Herzens sind per se behandlungsbedürftig.
In der werden mehrere Kriterien zur Klassifizierung von Herzrhythmusstörungen verwendet. Eines dieser Kriterien ist der Ort der Entstehung. „Supraventrikulär“ steht für den Ursprung oberhalb der Herzkammern, während bei einem Auslöser in der Herzkammer von „ventrikulären Arrhythmien“ die Rede ist. Auch die Abweichung der Herzfrequenz ist ein Klassifizierungsmerkmal. Bei beschleunigtem Herzschlag ist von „Tachykardie“ die Rede, während „Bradykardie“ eine Verlangsamung bedeutet.
Supraventrikuläre Tachykardien
Eine supraventrikulär entstehende Arrhythmie hat ihren Ursprung im Vorhof oder im Bereich des AV-Knotens. Da die Erregung in diesen Fällen das His-Purkinje-System normal durchläuft, zeigen sich die Kammerkomplexe im EKG in der Regel schmal. Zu den supraventrikulären Formen gehören die in den folgenden Punkten genannten Herzrhythmusstörungen.
- Vorhofflimmern (VHF): Das Vorhofflimmern ist eine häufig auftretende Herzrhythmusstörung, bei der chaotische Impulse aus den Vorhöfen zu einem unkoordinierten Herzschlag mit irregulärem Kammerrhythmus führen. Auslöser ist ein Reentry-Mechanismus. Die Palette reicht von anfallsartigen Arrhythmien, die von selbst wieder in den normalen Herzschlag übergehen, bis zu einer permanenten, therapieresistenten Variante. Die Frequenz liegt bei mehreren hundert Impulsen pro Minute. Auslöser können Herzklappenfehler, eine KHK sowie Erkrankungen der Schilddrüse oder Infektionen sein.
- Vorhofflattern (Atrialer Flutter): Es handelt sich um eine Störung im Bereich der Vorhöfe in Form eines Reentry-Mechanismus um die Trikuspidalklappe (Herzklappe zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer), wobei die Arrhythmie im oder gegen den Uhrzeigersinn verlaufen kann. Die Vorhöfe aktivieren sich bei einer Frequenz von etwa 250 bis 350 Impulsen pro Minute, was sich im EKG als das charakteristische „Sägezahnmuster“ zeigt. Neben Erkrankungen wie Durchblutungsstörungen des Herzmuskels oder einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis) kann das Vorhofflattern auch bei Herzgesunden auftreten – als sogenannte „idiopathische Arrhythmie“.
- AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT): Es handelt sich um eine Rhythmusstörung, die oft anfallsartig auftritt und sich über Minuten bis Stunden bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung durch plötzlich einsetzendes Herzrasen ausdrückt. Als Begleiterscheinungen können Hautrötungen und Übelkeit auftreten. Obwohl meist gutartig, kann die AVNRT, wenn sie mit einer KHK oder einer Herzinsuffizienz zusammenfällt, zu kritischen Situationen führen.
- Wolff-Parkinson-White-Syndrom: Auslöser ist eine zusätzliche Leitungsbahn mit einer Verbindung zwischen Vorhöfen und Herzkammern. Es handelt sich um eine angeborene Arrhythmie, bei der die Symptome von Herzrasen über Atemnot und Schwindel bis hin zu Ohnmachtsanfällen (Synkopen) reichen.
Tachykardien im Bereich der Herzkammern
Ventrikuläre Arrhythmien entstehen im Muskelgewebe der Herzkammern und außerhalb des normalen Leitungssystems. Aufgrund des Risikos schwerer Komplikationen müssen diese Herzrhythmusstörungen ernst genommen werden.
- Ventrikuläre Extrasystolen (VES): Dies sind einzelne Extraschläge aus der Kammerwand, die bei herzgesunden Personen häufig vorkommen und oft keinen Krankheitswert haben. Auslöser können neben Stress auch Alkohol und Koffein sein. Sind die zusätzlichen Schläge Begleiterscheinungen einer Herzerkrankung, besteht ein höheres Risiko schwerwiegender Folgen.
- Ventrikuläre Tachykardie (VT): Herzrasen, Schwindel und Kurzatmigkeit können Anzeichen dieser Arrhythmie sein. Auslöser sind schnelle, im Muskelgewebe entstehende Rhythmusstörungen mit einer Frequenz von über 100 Schlägen. Als Ursache kommen Narbenareale nach einem Herzinfarkt, Kardiomyopathien oder eine Herzschwäche und Elektrolytstörungen infrage.
- Kammerflimmern: Im Fall des Kammerflimmerns pumpt das Herz nicht mehr, sondern zuckt nur und wirft kein Blut mehr aus. Damit ist diese Herzrhythmusstörung ein lebensbedrohlicher Zustand. Ohne umgehend eingeleitete Notfallmaßnahmen droht nach kurzer Zeit ein Kreislaufstillstand mit Bewusstlosigkeit und final der Todeseintritt.
Bradykarde Herzrhythmusstörungen
Bei vielen Arrhythmien kommt es zu einer Erhöhung der Herzfrequenz. Allerdings gibt es in der Kardiologie auch eine Gruppe, bei der das Gegenteil der Fall ist: Die Frequenz des Herzschlags nimmt ab, was ebenfalls ein Problem darstellt, da nicht mehr ausreichend Blut durch den Kreislauf zirkuliert.
- AV-Block: Die Überleitung vom Vorhof zur Kammer wird verlangsamt oder unterbrochen. Unterschieden werden diesbezüglich drei Schweregrade: Bei einem AV-Block Grad I ist die Überleitung lediglich verzögert. Bei einem AV-Block Grad II kommt es zu intermittierendem Ausfall einzelner Kammerschläge. AV-Block Grad III (totaler AV-Block) bedeutet eine vollständige Dissoziation (Entkopplung) von Vorhof- und Kammeraktion – die Kammern schlagen mit einem sehr langsamen Ersatzrhythmus.
- Schenkelblock: Die Erregungsleitung in einer der beiden Leitungsbahnen zur rechten bzw. linken Herzkammer ist gestört. Während ein Rechtsschenkelblock (Verzögerung in der rechten Kammer) medizinisch meist als weniger kritisch gilt, ist ein Linksschenkelblock häufig mit einer zugrunde liegenden Herzerkrankung assoziiert.
- Sick-Sinus-Syndrom: Der Sinusknoten erfüllt seine Taktgeberfunktion nicht zuverlässig. Es wechseln sich oft Phasen eines zu langsamen Herzschlags und tachykarde Episoden ab. Betroffen sind häufig ältere Patienten mit degenerativen Veränderungen des Sinusknotens oder Erkrankungen wie einer KHK oder Herzmuskelentzündungen.
Ursachen und Risikofaktoren für Herzrhythmusstörungen
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Strukturelle Herzerkrankungen wie KHK und Kardiomyopathien sind häufige Auslöser von Herzrhythmusstörungen.
- Auch Elektrolytstörungen, Medikamente und Stoffwechselerkrankungen kommen als Ursache in Betracht.
- Genetische Ursachen spielen bei bestimmten Arrhythmien eine Rolle.
Herzrhythmusstörungen können durch sehr unterschiedliche Auslöser entstehen. Herzerkrankungen – wie die KHK, die Herzinsuffizienz oder Herzklappenerkrankungen und Kardiomyopathien – führen zu einer Narbenbildung, einem Bindegewebsumbau und einer Erweiterung der Herzkammern, auf deren Basis Reentry-Kreise entstehen.
Zudem sind bei einigen Arrhythmien auch genetische Faktoren als Ursache bekannt.
Symptome von Herzrhythmusstörungen
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Das Beschwerdebild ist stark von der Art der Arrhythmie und der Grunderkrankung abhängig.
- Viele Herzrhythmusstörungen treten nur sporadisch auf und klingen abrupt wieder ab.
- Synkopen und Brustschmerzen sind Warnsignale, die ärztlich abzuklären sind.
Die Symptomatik von Herzrhythmusstörungen erstreckt sich über ein breites Spektrum. Tachykardien werden häufig als Herzrasen oder Herzstolpern (Palpitationen) wahrgenommen. Zudem können
- Kurzatmigkeit,
- Schwindel und
- ein Druckgefühl im Brustkorb
auftreten. Betroffene beschreiben teilweise das Gefühl kurzer Herzaussetzer.
Die Herzfrequenz verlangsamende Arrhythmien äußern sich indes durch
- Schwäche,
- Müdigkeit,
- Belastungseinschränkung,
- Schwindel und
- Synkopen.
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Diagnostik von Herzrhythmusstörungen
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Das Ruhe-EKG und das Langzeit-EKG sind die zentralen Basisuntersuchungen.
- Belastungsuntersuchungen kommen bei bestimmten Arrhythmien infrage.
- Bildgebende Verfahren dienen zur Abklärung der zugrundeliegenden strukturellen Herzerkrankung.
Die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen beginnt mit der Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und einem Ruhe-EKG, mit dessen Hilfe die elektrische Aktivität gemessen wird. Anhand der Frequenz und elektrischen Charakteristik ist eine erste Einschätzung der Arrhythmie möglich. Da viele Rhythmusstörungen episodisch auftreten, wird das Langzeit-EKG (kontinuierliche Aufzeichnung meist über 24 Stunden) zur Erfassung periodischer Arrhythmien eingesetzt. Eine zusätzliche Möglichkeit ist das Belastungs-EKG, um von der körperlichen Aktivität abhängige Störungen der Herzfrequenz zu überprüfen.
Handelt es sich um Arrhythmien unklarer Entstehung, kann eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) mittels Kathetern erfolgen. Die Katheter werden unter Röntgenkontrolle platziert und dienen zur Provokation der Herzfrequenzstörung sowie der Ableitung der Impulse.
Bildgebende Verfahren dienen zur Abklärung zugrundeliegender Herzerkrankungen, die durch strukturelle Veränderungen entstehen. Eine schnell verfügbare und belastungsarme Untersuchung ist die Echokardiographie (Herzultraschall), mit der sich die Kammerfunktion, die Wanddicke und die Klappen beurteilen lassen. Die Kardio-MRT liefert Informationen in Form hochauflösender Bilder unter anderem von Narbengewebe oder entzündlichen Veränderungen. Die Computertomographie (CT) mit Kontrastmittelunterstützung zur Darstellung der Herzkranzgefäße ergibt Informationen zu Verengungen, die zu einer KHK führen können.
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Behandlung von Herzrhythmusstörungen
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Verschiedene Arrhythmien sind nicht zwingend behandlungsbedürftig.
- Die Therapie richtet sich nach der Art, dem Mechanismus und der klinischen Relevanz der jeweiligen Herzrhythmusstörung.
- Antiarrhythmika, Katheterbehandlungen und Implantate sind zentrale Elemente von Behandlungskonzepten.
Hinsichtlich der Anwendbarkeit der kardiologischen Therapieoptionen ist stets die jeweilige Form der Arrhythmie ausschlaggebend. Extrasystolen bei herzgesunden Patienten machen meist keine Behandlung notwendig. Es sollte aber auf die Vermeidung von Triggern wie Koffein oder Alkohol geachtet werden. Auch die Schlafhygiene kann eine Rolle spielen. Ist eine Behandlung erforderlich, kann diese auf verschiedenen Ebenen erfolgen.
- Medikamentöse Therapie: Antiarrhythmika werden zur Rhythmuskontrolle eingesetzt, während Betablocker die Aufgabe haben, auf die Frequenz des Herzschlags einzuwirken. Um Komplikationen wie Schlaganfälle zu verhindern, stehen Blutgerinnungshemmer zur Verfügung.
- Katheterablation: Bei verschiedenen Tachykardien wird mittels eines Katheters gezielt der arrhythmogene Gewebebereich durch Wärme oder Kälte verödet. Auf diese Weise wird eine Unterbrechung der pathologischen Impulsbahnen erreicht.
- Implantierbare Geräte: Bei bradykarden Reizleitungsstörungen wie dem Sick-Sinus-Syndrom werden Schrittmacher eingesetzt. Für Patienten mit kritischen ventrikulären Tachykardien oder Kammerflimmern wird ein ICD (Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) verwendet. Dieser erkennt Rhythmusstörungen und gibt kurze elektrische Stöße als Gegenmaßnahme ab.
FAQ zu Herzrhythmusstörungen: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Sind die verschiedenen Arrhythmien an den Symptomen zu erkennen?
Eine Unterscheidung allein anhand der Symptome ist nicht möglich. Herzrasen tritt sowohl bei harmlosen Extrasystolen als auch bei gefährlichen Kammertachykardien auf. Schwindel oder Synkopen können auf einen AV-Block, aber auch auf andere Erkrankungen hinweisen.
Welche Prognose haben Patienten mit einer Herzrhythmusstörung?
Die Prognose ist stark von der zugrundeliegenden Herzerkrankung und der Art der Arrhythmie abhängig. Supraventrikuläre Tachykardien bei sonst herzgesunden Patienten haben eine gute Prognose. Ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern in Kombination mit einer strukturellen Herzerkrankung gehen mit einer meist schlechteren Prognose einher.
Lässt sich die Entstehung einer Herzrhythmusstörung vermeiden?
Nicht alle Arrhythmien sind vermeidbar, unter anderem genetisch bedingte Formen. Beeinflussbar sind aber Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Adipositas oder übermäßiger Alkoholkonsum und Schlafapnoe. Deren konsequente Behandlung bzw. Vermeidung der Entstehung senkt auch das Risiko für Vorhofflimmern und andere Arrhythmien.
