CT bei akutem Thoraxschmerz: Differenzialdiagnostik zwischen Lungenembolie, Aortendissektion und Herzinfarkt
Hinter akuten Thoraxschmerzen können harmlose muskuloskelettale Ursachen stecken, aber auch lebensbedrohliche kardiovaskuläre oder pulmonale Erkrankungen. Aufgrund der differentialdiagnostischen Bandbreite stellt das Symptom in der Notfallmedizin eine Herausforderung dar.
Die Computertomographie (CT) hat sich als bildgebendes Untersuchungsverfahren etabliert, um schnell eine Diagnose stellen und therapeutische Maßnahmen einleiten zu können. Zum Beispiel bietet die CT-Angiographie (CTA) des Thorax die Möglichkeit, verschiedene Notfallsituationen schnell voneinander abzugrenzen: Lungenembolie, Aortendissektion und den akuten Herzinfarkt. Zudem sind die Aufnahmen differenzialdiagnostisch auch für andere Indikationen relevant.
Was versteht man unter akutem Thoraxschmerz?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Akute Thoraxschmerzen setzen plötzlich ein und können lebensbedrohliche Ursachen haben.
- Ausstrahlende Schmerzen, Atemnot oder Kreislaufprobleme sind Warnzeichen, unter anderem für einen Herzinfarkt.
- Neben kardiovaskulären Auslösern kommen auch pulmonale Ursachen infrage.
Als akute Thoraxschmerzen werden plötzlich auftretende Schmerzen im Brustbereich bezeichnet. Diese können unterschiedlichen Charakters sein und sich als dumpfer Druck- oder stechender Schmerz äußern. Gerade im gemeinsamen Vorliegen mit einem Engegefühl oder atemabhängigen Beschwerden und einer Symptomatik, die in den Rücken, die Arme sowie den Oberbauch ausstrahlt, ist an einen Notfall zu denken. Zusätzlich können weitere Beschwerden, wie Übelkeit oder Schweißausbrüche auftreten.
Aus pathophysiologischer Sicht lassen sich die Ursachen in folgende Kategorien einteilen:
- kardiovaskuläre Erkrankungen (Herzinfarkt oder Aortendissektion)
- pulmonale Ursachen (Lungenembolie oder Pneumothorax)
- muskuloskelettale Probleme (Rippenfrakturen)
- gastrointestinale Erkrankungen (Ösophagusruptur)
Im Fokus der Notfalldiagnostik stehen zuerst die potenziell lebensbedrohlichen kardiopulmonalen Ursachen.
Besonders alarmierende Warnzeichen (Red Flags) sind plötzlich einsetzende, sehr starke Schmerzen, Synkopen (kurze Bewusstlosigkeit), ausgeprägte Dyspnoe (Atemnot), hämodynamische Instabilität (Anzeichen, die auf eine Veränderung im Blutfluss hindeuten, wie niedriger Blutdruck bzw. ein schneller Puls) oder neurologische Ausfälle. Diese Symptome erfordern eine sofortige Abklärung, da jede Minute zählt, um Gewebe zu erhalten.
Diagnostisches Vorgehen bei akutem Thoraxschmerz
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Anamnese, der Check aller Vitalparameter und das EKG sind die Basis der Erstdiagnostik.
- Laborwerte liefern wichtige Informationen zur Bewertung kardialer und pulmonaler Notfälle.
- Die Bildgebung spielt eine wichtige Rolle für die Diagnosestellung und Abgrenzung von Krankheiten im Thoraxbereich.
Die Abklärung akuter Thoraxschmerzen beginnt mit der Anamnese und der Erhebung aller wichtigen Vitalparameter. Dabei werden Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz erfasst. Ein 12-Kanal-EKG (Elektrokardiogramm) wird unmittelbar durchgeführt, um ST-Hebungen (zeigen eine Anomalie in der normalerweise gerade verlaufenden Erholungsphase des Herzmuskels) oder andere Zeichen eines akuten Koronarsyndroms (ACS, wozu der Herzinfarkt gehört) zu erkennen.
Die Labordiagnostik umfasst unter anderem die Bestimmung kardialer Biomarker, wie das Troponin als möglichen Hinweis auf myokardiale Schädigungen. Bei Verdacht auf eine Lungenembolie wird der D-Dimer-Wert bestimmt. Bei niedriger bis mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit kann eine Thromboembolie bei unauffälligen Werten mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden.
Die körperliche Untersuchung fokussiert sich auf das Abhören von Herz und Lunge (Auskultation), eine Blutdruckmessung an beiden Armen bei Verdacht auf Aortendissektion (starke Unterschiede sind diagnostisch relevant) sowie die Beurteilung der Atembewegungen und der Thoraxasymmetrie.
Die Bedeutung von CT und CT-Angiographie
Die CT-Angiographie des Thorax ist ein wichtiges Verfahren im Zusammenhang mit akuten Brustschmerzen, da sie eine simultane Beurteilung von Aorta, Pulmonalarterien und Koronargefäßen (Triple Rule-Out) ermöglicht. Bei dem Verfahren wird intravenös ein jodhaltiges Kontrastmittel verabreicht, das die Gefäßstrukturen vom Nachbargewebe abgrenzt und in den CT-Bildern klar hervorhebt.
Mithilfe der Mehrschicht-CT (Multi-Slice CT) als besondere Variante des Verfahrens ist eine Untersuchung des gesamten Thorax in sehr kurzer Zeit mit hoher Bildauflösung möglich. Durch ein präzises Timing der Kontrastmittelinjektion kann die arterielle Phase – dies ist der Zeitabschnitt der Kontrastmittelanflutung in den Arterien, während dem die Blutgefäße besonders gut abgebildet werden können – erfasst werden.
Dual-Energy-CT-Geräte bieten zusätzliche Vorteile durch die Möglichkeit, Jodverteilungskarten zu erstellen, was besonders bei der Detektion von Lungenembolien und Koronarstenose hilfreich ist. Dabei sind Röntgenstrahlen mit unterschiedlichen Energieniveaus im Einsatz, um verschiedene Materialien (verschiedene Gewebe, Flüssigkeiten etc.) noch genauer voneinander zu unterscheiden.
Die CT liefert wichtige Informationen über verschiedene thorakale Strukturen. Diese umfassen unter anderem die Herzgröße und Wandbewegungen, das Aortenkaliber (Durchmesser der Aorta) und die Wandbeschaffenheit, das Lungenparenchym und die Pleuraverhältnisse (Verhältnisse des Brustfells) sowie das Mediastinum (Bereich in der Brusthöhle zwischen den beiden Lungenflügeln) mit seinen Lymphknoten und Gefäßen. Diese Übersicht ermöglicht eine sehr differenzierte Betrachtung des Brustraums, auf deren Basis verschiedene Erkrankungen und Notfallsituationen voneinander abgegrenzt werden können.
Weitere bildgebende Verfahren zur Untersuchung von Brustschmerzen
Die Echokardiographie (Herzultraschall) spielt insbesondere beim Verdacht auf eine Aortendissektion Typ A eine wichtige Rolle. Zudem erlaubt die Echokardiographie die Beurteilung von Perikardergüssen, Herztamponaden und regionalen Wandbewegungsstörungen bei Herzinfarkten. Die transthorakale Echokardiographie (der Schallkopf gibt die Schallwellen von außen ins Gewebe ab) ist diesbezüglich eine verbreitete und umfassend verfügbare Methode. Auf der anderen Seite liefert die transösophageale Variante (die über die Speiseröhre erfolgt) hochauflösende Bilder der thorakalen Aorta, ist aber aufwendiger durchzuführen.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) kommt in der Akutsituation hingegen selten zum Einsatz, ist jedoch eine Alternative, wenn ein anderes Verfahren nicht durchgeführt werden kann (beispielsweise aufgrund einer Unverträglichkeit gegenüber jodhaltigen Kontrastmitteln) oder es um die Nachuntersuchung von Pathologien der Aorta geht. Bei einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis) oder einem Herzinfarkt ohne obstruktive Koronarerkrankung (MINOCA, Herzinfarkt ohne relevante Verengungen in den großen Herzkranzgefäßen) liefert die Kardio-MRT mit Late-Enhancement-Technik (spezifisches Verteilungsmuster des Kontrastmittels) wertvolle Zusatzinformationen.
Das konventionelle Thorax-Röntgen dient dem Arzt zur Orientierung und kann den Pneumothorax, Pleuraergüsse oder Mediastinalverbreiterungen zeigen. Die Perfusionsszintigraphie stellt eine Alternative bei Verdacht auf Lungenembolie dar, wenn die Verabreichung eines Kontrastmittels kontraindiziert ist.
Lungenembolie, Aortenriss und Herzinfarkt – Untersuchung medizinischer Notfälle mit CT
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Lungenembolie, Aortendissektion und Herzinfarkt sind medizinische Notfälle.
- Mithilfe eines Kontrastmittels lassen sich Blutgefäße sehr differenziert abbilden.
- In den CT-Scans sind die einzelnen Krankheitsbilder anhand typischer Muster zu erkennen.
Bei Patienten, die mit akuten Thoraxschmerzen untersucht werden, ist immer an verschiedene Notfälle zu denken. Diesbezüglich sind vor allem die Embolie der Lungenarterien, der Herzinfarkt und die Aortendissektion lebensgefährlich und müssen zügig abgeklärt werden.
Lungenembolie
Lungenembolien entstehen durch den Verschluss von Pulmonalarterien durch Thromben (Blutgerinnsel), die häufig aus den Bein- oder Beckenvenen eingeschwemmt werden. Klinisch macht sich die Embolie durch eine akut einsetzende Dyspnoe, atemabhängige Thoraxschmerzen, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) bemerkbar. In schweren Fällen können sich eine Synkope oder ein Kreislaufschock entwickeln.
Die CT-Angiographie zeigt Füllungsdefekte in den Pulmonalarterien, die einen Hinweis auf die Embolie geben. Diese erscheinen als dunkle Aussparungen im hell kontrastierten Gefäßlumen. Je nach Lokalisation wird zwischen:
- zentralen Embolien (betreffen den Hauptstamm bzw. die Hauptäste),
- segmentalen Embolien der Segmentarterien und
- subsegmentalen Embolien (kleinere periphere Gefäße)
unterschieden.
Aufgrund des Verschlusses tritt eine Rechtsherzbelastung auf, was unter anderem durch einen Reflux von Kontrastmittel in die Vena cava inferior (untere Hohlvene, größte Vene des Körpers) und die Lebervenen erkennbar ist. Zudem sind paradoxe Septumverlagerungen (abnorme Bewegung der Trennwand zwischen den Herzkammern) nach links möglich. Über die mit der Dual-Energy-CT erstellten Perfusionskarten lassen sich minderdurchblutete Lungenbereiche noch besser darstellen (durch die Verwendung zweier Röntgen-Energieniveaus) und differenzierter auswerten.
Zu den wichtigen labordiagnostischen Parametern gehört die D-Dimer-Bestimmung. Zeigen sich hier Normalwerte, ist eine Lungenembolie eher unwahrscheinlich. Mittels Echokardiographie sind bei schwerwiegenden Embolien eine Rechtsherzbelastung mit einer Dilatation des Herzens und Funktionseinschränkungen zu erkennen. Als diagnostisch wichtiges Verfahren kommt auch die Ventilations-Perfusionsszintigraphie zur Anwendung.
Aortendissektion und akutes Aortensyndrom
Die Aortendissektion ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, bei dem es zum Einreißen der Gefäßwand der Aorta kommt und sich Blut zwischen den Wandschichten sammelt. Patienten beschreiben typischerweise einen plötzlich einsetzenden Vernichtungsschmerz (der als reißend empfunden wird), der oft in den Bereich zwischen den Schulterblättern ausstrahlt. Die Dissektion kann alle Abschnitte der Aorta betreffen und durch eine Beteiligung abgehender Äste zu Organischämien (Minderdurchblutung der nachgelagerten Organe) führen.
Das charakteristische CT-Bild zeigt einen Intimaflap. Dabei handelt es sich um eine fadenförmige Struktur in der inneren Schicht (Intima) eines Blutgefäßes, die das Aortenlumen in ein echtes (true) und ein falsches (false) Lumen trennt. Das echte Lumen ist oft kleiner und kontrastiert stärker, während das falsche Lumen häufig größer erscheint und eine langsame Kontrastierung zeigt.
Die Dissektion wird entlang ihres Verlaufs dokumentiert und nach der Stanford-Klassifikation eingeteilt: Typ A betrifft die Aorta ascendens (der aufsteigende Teil der Hauptschlagader) und erfordert eine Notfall-Herzchirurgie, Typ B beginnt distal (unterhalb) der linken Arteria subclavia (Unterschlüsselbeinarterie) und wird meist konservativ behandelt.
Eine weitere Untersuchungsmethode bei Typ-A-Dissektionen ist die transösophageale Echokardiographie, die über eine vergleichbare Sensitivität wie die CT verfügt und zudem auch die Beurteilung der Aortenklappe und einer Perikardtamponade (Ansammlung von Blut im Herzbeutel, das einen Gegendruck bei der kardialen Füllung ausübt) möglich macht. Im Fall einer Kontrastmittelkontraindikation kommt die MRT als Alternative in Betracht, mit der sich die Gefäßwand ebenfalls sehr gut abbilden lässt.
Akutes Koronarsyndrom / Herzinfarkt
Das akute Koronarsyndrom umfasst folgende Pathologien:
- die instabile Angina pectoris,
- den Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und
- den ST-Hebungsinfarkt (STEMI).
Patienten klagen dabei häufig über hinter dem Brustbein liegenden (retrosternalen) Druck oder ein Engegefühl, oft verbunden mit in den linken Arm, Hals oder Oberbauch ausstrahlenden Schmerzen. Hinzu kommen Begleitsymptome wie Schweißausbrüche, Übelkeit und Vernichtungsangst. Das klinische Auftreten kann in der Praxis variieren, unter anderem bei Diabetikern, weiblichen und älteren Patienten.
Die CT-Koronarangiographie visualisiert die Herzkranzgefäße und ermöglicht die Bewertung stenosierender Plaques, Verkalkungen und im günstigen Fall akuter Gefäßverschlüsse. Nichtverkalkte Ablagerungen erscheinen als weichteildichte Strukturen in der Gefäßwand, verkalkte Plaques als sehr helle (hyperdense) Signale. Ein akuter Herzinfarkt führt zum Absterben von Herzmuskelgewebe (Nekrose) und infolgedessen möglicherweise auch zu einer Flüssigkeitsansammlung im Herzmuskel (Ödem). Die betroffenen Myokardabschnitte zeigen sich auf den Bildern als Hypodensitäten (dunkle Areale). Cine-CT-Sequenzen erfassen regionale Wandbewegungsstörungen mit Hypokinesie oder Akinesie der betroffenen Stellen.
Zu den alternativen Verfahren in der Diagnostik gehört das EKG als eine der Methoden, die besonders schnell eine erste Einschätzung ermöglichen. Serielle Troponinmessungen weisen bei erhöhten Werten auf eine Schädigung der Herzmuskulatur hin und tragen zur Bestätigung der Diagnose bei. Die Echokardiographie kann zur Bewertung von Wandbewegungsstörungen und der linksventrikulären Funktion herangezogen werden.
Die Koronarangiographie mittels Herzkatheter ist sowohl in der Diagnostik als auch der Therapie eine wichtige Methode, da sie eine umgehende perkutane Koronarintervention (PCI) mit Ballondilatation und Stentimplantation ermöglicht. Die Kardio-MRT mit Late-Enhancement zeigt irreversibel geschädigtes Herzmuskelgewebe und unterstützt die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu Erkrankungen wie der Herzmuskelentzündung.
Mehr über LifeLink
Finden Sie jetzt die
Praxis in Ihrer Nähe!
Wir sind überzeugt, dass die Medizin von morgen anders aussehen sollte. Wir sehen den Menschen im Mittelpunkt exzellenter Medizin.
Sonstige Differenzialdiagnostik mit der CT
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Brustschmerzen entstehen bei diversen Erkrankungen von Lunge, Herz und Speiseröhre.
- Die CT ermöglicht in vielen Fällen die Bewertung der klinischen Situation.
- Bei vielen Erkrankungen ist die Bildgebung in einen umfassenden Diagnosepfad eingebettet.
Neben den genannten lebensbedrohlichen Indikationen werden Thoraxschmerzen auch durch andere Erkrankungen ausgelöst. Diese müssen jedoch nicht immer notfallmedizinisch versorgt werden.
- Pneumothorax: Auslöser ist eine Luftansammlung zwischen Lunge und Brustfell, die zu einer akut einsetzenden Dyspnoe und Thoraxschmerzen führt. Lebensbedrohlich wird er als Spannungspneumothorax mit Kreislaufinstabilität und mediastinaler Verlagerung. In der CT zeigt sich eine kollabierte Lunge mit klar erkennbarer viszeraler Pleuralinie und Luft im Pleuraraum.
- Pneumonie: Atemabhängige Brustschmerzen, Fieber und Husten mit Auswurf gehören zu den typischen Anzeichen einer Lungenentzündung. Sie wird meist durch Bakterien oder Viren ausgelöst. In der CT zeigen sich häufig Infiltrate (Entzündungsbereiche im Lungengewebe), Milchglasareale (leicht getrübte Lungenabschnitte durch entzündliche Flüssigkeit), Konsolidierungen (deutlich verdichtete, weißere Bereiche) oft mit einem Airbronchogramm (sichtbare luftgefüllte Bronchien inmitten der Verdichtung) sowie ein sogenanntes „Bronchopneumoniemuster“ (fleckförmig verteilte Entzündungsherde entlang der Bronchien).
- Pleuritis: Die Rippenfellentzündung zeigt in der Bildgebung mittels CT entzündlich verdickte Pleuraschichten, feine Pleuralinien und mitunter reibungsähnliche Veränderungen. Die CT erlaubt die Einschätzung von Komplikationen wie Lungenabszessen. Klinisch zeigt sich die Pleuritis durch starke, stechende Schmerzen, die sich beim Atmen oder Husten verstärken. Der pleuritische Schmerz kann mit einer kardialen oder vaskulären Symptomatik verwechselt werden.
- Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom): Es handelt sich um eine seltene, aber lebensbedrohliche Erkrankung, die durch einen Riss der Speiseröhrenwand entsteht. Oft ist der auslösende Faktor starkes Erbrechen. Treten danach starke Schmerzen hinter dem Brustbein auf, die in den Rücken ausstrahlen, ist an die Ruptur zu denken. Zu den möglichen Folgen gehören die Mediastinitis (Entzündung des Mittelfellraums im Brustkorb) und der septische Schock.
- Perikarditis: Neben dem Herzmuskel kann sich auch der Herzbeutel entzünden, was als „Perikarditis“ bezeichnet wird. Die Erkrankung verursacht stechende, lageabhängige Schmerzen, die sich im Sitzen nach vorne gebeugt bessern und im Liegen verschlechtern. Auslöser der Entzündung können Infektionen, ein Herzinfarkt, Traumata und Tumore sein. Die CT zeigt häufig eine Verdickung des Perikards und Flüssigkeitsansammlungen um das Herz.
Fazit: Die CT ist zentraler Bestandteil der Diagnostik bei Brustschmerzen
Mithilfe der CT steht ein bildgebendes radiologisches Verfahren zur Verfügung, das bei Thoraxschmerzen eine schnelle Bewertung der Situation ermöglicht. Besonders wichtig ist der Einsatz bei Verdacht auf eine Lungenembolie, eine Aortendissektion oder ein akutes Koronarsyndrom. Diese sind jeweils ein medizinischer Notfall und bedürfen einer schnellen, zielgerichteten Behandlung. Die verschiedenen CT-Verfahren – wie die CT-Angiographie oder die Multi-Slice-CT – sind in der Medizin außerdem noch bei der Untersuchung weiterer Erkrankungen im Einsatz und liefern zusammen mit Methoden wie dem EKG oder Labortests wichtige Informationen zur Diagnostik oder Abgrenzung verschiedener Pathologien voneinander.
FAQ zur CT bei akuten Thoraxschmerzen: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Wie schnell liefert eine CT verlässliche Ergebnisse?
Die Bildakquisition selbst nimmt nur eine kurze Zeitspanne in Anspruch. Die Kontrastmittelverteilung dauert regelmäßig nur einige Minuten. Die Befundung durch erfahrene Radiologen erfolgt bei Notfällen ebenfalls innerhalb weniger Minuten. Damit liegen verlässliche Ergebnisse bereits kurz nach Untersuchungsbeginn vor, was für die Prognose entscheidend sein kann.
Schließen unauffällige CT-Ergebnisse gefährliche Ursachen aus?
Anhand unauffälliger CT-Bilder lassen sich viele strukturelle Ursachen ausschließen, jedoch nicht alle funktionellen Störungen. Kleine Stenosen können übersehen werden und auch frühe Herzinfarkte ohne morphologische Veränderungen sind nicht immer klar erkennbar. Sollten die Symptome nicht abklingen oder erhöhte Biomarker vorliegen, sind weitere Untersuchungen erforderlich.
Wie gefährlich ist das Kontrastmittel bei einer CT?
Jodhaltige Kontrastmittel werden in der Regel gut vertragen. Leichte Reaktionen wie eine Wärmeempfindung oder ein metallischer Geschmack sind im Regelfall keine schwerwiegenden Komplikationen und bilden sich zurück. Schwere allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel können bei einem kleinen Prozentsatz von Patienten auftreten. Bei eingeschränkter Nierenfunktion besteht zudem das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie. Darüber hinaus ist die Schilddrüsenfunktion zu beachten, wenn das Organ bereits geschädigt ist.
