Kostenübernahme der DOTATOC-PET-CT: Bezahlen Krankenkasse bzw. Krankenversicherung die Untersuchung?
Die DOTATOC-PET-CT hat als bildgebendes Verfahren für die Beurteilung neuroendokriner Tumore (NET) Bedeutung, sowohl in Bezug auf die Primärdiagnostik als auch für die Suche nach Rezidiven. Die Kombination aus einem nuklearmedizinischen und einem radiologischen Verfahren nutzt radioaktiv markierte Verbindungen (Tracer), um Tumore und Metastasen genau zu lokalisieren.
Trotz des hohen medizinischen Stellenwerts der Untersuchung kann sich für Patienten die Frage stellen, ob die Kosten von der Krankenkasse bzw. -versicherung übernommen werden. Grundsätzlich müssen die gesetzliche (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) separat betrachtet werden.
GKV: Kostenübernahme der DOTATOC-PET-CT unter bestimmten Voraussetzungen
Durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist die DOTATOC-PET-CT seit einigen Jahren als Regelleistung bei bestimmten Patientengruppen anerkannt [1]. Damit ist die Kostenübernahme in entsprechenden Fällen möglich. Entscheidend ist das Vorliegen einer definierten medizinischen Indikation. Der Beschluss legt sich in diesem Zusammenhang auf folgende Sachverhalte fest:
- Ausbreitungsdiagnostik vor einer kurativen Behandlung,
- Verdacht auf ein Rezidiv,
- Erhebung des Rezeptorstatus vor nuklearmedizinischen Therapien.
Eine zentrale Voraussetzung ist die Versorgung der Patienten im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV). Dabei müssen die behandelnden Ärzte in ein interdisziplinäres Team eingebunden sein, dass Fachbereiche, wie
- die innere Medizin und Hämatologie,
- die Neurologie oder
- die Strahlentherapie
umfasst.
Abseits dieser festgelegten Indikationen ist die Kostenübernahme durch die Krankenkasse auf individueller Basis möglich, etwa beim Fehlen anderer Untersuchungsoptionen. Da es sich dabei jedoch immer um Einzelfallentscheidungen handelt, sind pauschale Aussagen in diesem Zusammenhang nicht möglich.
PKV: Kostenerstattung nur bei medizinischer Notwendigkeit der DOTATOC-PET-CT
Die PKV ist nicht an die G-BA-Beschlüsse gebunden. Zentrale Kriterien für die Kostenübernahmen sind daher die Leistungsbestimmungen der jeweiligen Tarife und die medizinische Notwendigkeit. Liegt eine ärztliche Begründung für die DOTATOC-PET-CT vor, werden die Kosten in vielen Fällen übernommen (sofern die Versicherungsbedingungen keine Einschränkung vorsehen).
Abrechnungsbasis ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), in der die Leistungen in Form von speziellen Gebührenziffern definiert sind. Um im Hinblick auf die Kostenerstattung Problemen von Anfang an aus dem Weg zu gehen, ist Privatversicherten zu empfehlen, bereits im Vorfeld der Untersuchung eine Kostenerstattungszusage einzuholen.
Wichtig: Je nach Rahmenbedingungen (beispielsweise stationäre oder ambulante Durchführung), ergeben sich Unterschiede hinsichtlich der Erstattung. Bei stationären Aufenthalten rechnen Kliniken oft direkt mit der PKV ab.
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Fazit: Bei Vorliegen der erforderlichen Voraussetzungen werden die Kosten für eine DOTATOC-PET-CT übernommen
Grundsätzlich ist die Kostenübernahme für eine DOTATOC-PET-CT sowohl in der GKV als auch in der PKV möglich. In beiden Fällen ist sie immer an das Vorliegen einer entsprechenden medizinischen Indikation und einige weitere Voraussetzungen gebunden. Krankenkassen übernehmen die Kosten als Regelleistung nur für das Staging, die Suche nach Rezidiven und die Therapieplanung. Privatversicherten ist eine vorherige Anfrage bei ihrem Versicherer zu empfehlen, um von Anfang an die Sicherheit zu haben, nicht – beispielsweise aufgrund einschränkender Tarifklauseln – auf hohen Kosten sitzen zu bleiben.
[1] Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V: Ergänzung der Anlage 1.1 – Buchstabe a onkologische Erkrankungen Tumorgruppe 7: Tumoren des Gehirns und der peripheren Nerven, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 02.03.2026).
