PSMA-PET-CT: Wann übernehmen die Krankenkassen die Kosten?
Mit der PSMA-PET-CT lassen sich vor allem Tumore der Prostata und deren Metastasen identifizieren. Dazu erfolgt die Kopplung eines radioaktiven Elements mit einem Molekül, das an das Prostata-spezifische Membranantigen (PSMA) bindet und mit der PET-Kamera (Positronen-Emissions-Tomographie) aufgenommen wird. Die Computertomographie (CT) verbessert als strukturelle Komponente die Qualität der Untersuchung.
Die Kombinationsuntersuchung der PSMA-PET-CT nimmt heute eine zentrale Rolle in der Diagnostik von Prostatakarzinomen ein. Medizinische Leitlinien sehen ihren Einsatz insbesondere für das Primärstaging (Bewertung der Ausbreitung über die Bildgebung) bei Hochrisikopatienten sowie die Kontrolle auf biochemische Rezidive (Anstieg des PSA-Wertes nach einer Tumorbehandlung) vor, da sie gegenüber anderen, konventionellen Verfahren eine hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von Lymphknoten- und Fernmetastasen bietet.
Werden die Kosten der PSMA-PET-CT von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen?
Die Kostenübernahme der PSMA-PET-CT durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist (durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA) seit 2024 als Regelleistung bei bestimmten Patientengruppen möglich. Damit die Kostenübernahme nicht pauschal abgelehnt wird, sind jedoch definierte Voraussetzungen zu erfüllen.
Die Behandlung des Patienten muss im Rahmen einer ambulanten Spezialversorgung (ASV, ambulante spezialfachärztliche Versorgung) stattfinden. Die interdisziplinären Teams müssen auf urologische Tumorerkrankungen spezialisiert sein. Sofern der Patient außerhalb dieser Behandlung eine PSMA-PET-CT erhält, besteht das Risiko der Ablehnung der Kostenübernahme seitens der GKV.
Zudem muss eine entsprechende Indikation vorliegen. Die Kostenübernahme ist bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium, in dem bereits von der Bildung von Metastasen auszugehen ist, vorgesehen. Dieses Szenario trifft auf etwa einen von drei Patienten zu (Gleason-Score von 8 bis 10, T-Staging T3 oder T4 bzw. PSA-Wert im Blutserum über 20 ng/ml) [1].
Abseits der festgelegten Indikationen ist eine generelle Kostenübernahme durch die GKV nicht vorgesehen. Patienten haben aber die Möglichkeit, einen individuellen Kostenübernahmeantrag bei ihrer Krankenkasse einzureichen, den diese unter bestimmten Voraussetzungen bewilligen kann.
Werden die Kosten der PSMA-PET-CT von privaten Krankenversicherern übernommen?
Private Krankenversicherer (PKV) setzen für eine Kostenerstattung eine medizinisch begründete Indikation voraus und sind nicht an die Beschlüsse des G-BA gebunden. Liegt eine fachärztliche Begründung der Notwendigkeit der PSMA-PET-CT vor, werden die Kosten in vielen Fällen – sofern aus den Versicherungs- und Tarifbedingungen nichts anderes hervorgeht – getragen.
Für den Umfang bzw. die Höhe der Kostenübernahmen ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) maßgeblich, in welcher die einzelnen Leistungen (des nuklearmedizinischen und radiologischen Spektrums) anhand spezieller Gebührenziffern festgelegt sind. Grundsätzlich empfiehlt sich aber auch für privat Versicherte, vor der Untersuchung eine Kostenerstattungszusage einzuholen, um etwaigen späteren Auseinandersetzungen vorzubeugen. Ansprechpartner ist in diesem Zusammenhang üblicherweise die Leistungsabteilung des jeweiligen Versicherers.
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Fazit: Die Übernahme der Kosten der PSMA-PET-CT unterliegt bei GKV und PKV unterschiedlichen Regelungen
Die bei Prostatakrebs in verschiedenen Situationen eingesetzte PSMA-PET-CT reagiert sensitiv auf Tumorzellen – im Organ selbst und bei Metastasen. Daher spielt sie beim Staging und für die Rezidivdiagnostik eine bedeutende Rolle. Allerdings unterscheiden sich die Rahmenbedingungen der Kostenübernahme zwischen GKV und PKV. Für letztere zählen die medizinische Notwendigkeit und die Versicherungsbedingungen, im Fall der GKV sind die Festlegungen des G-BA entscheidend. Somit bleibt festzuhalten, dass die Übernahmen der Kosten der PSMA-PET-CT sowohl in der GKV als auch in der PKV zwar grundsätzlich möglich ist, nicht aber pauschal erfolgen kann bzw. ohne das Vorliegen der erforderlichen medizinischen Notwendigkeit möglich ist.
[1] Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner e.V., Bei Verdacht auf fortgeschrittenen Prostatakrebs, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 20.12.2025).
