Prostatakrebs-Rezidiv erkennen: Wie die PSMA-PET-CT bei wiederkehrenden Tumoren hilft
Das Prostatakarzinom gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen bei Männern in Deutschland [1]. Trotz einer erfolgreichen Primärtherapie durch die Entfernung des Tumors oder eine Strahlentherapie entwickeln bis zu 30 Prozent der Patienten in den Folgejahren ein biochemisches Rezidiv, das zu einem erneuten Anstieg des Prostata-spezifisches Antigens (PSA) im Blut führt [2]. Die frühe Lokalisation des Rezidivs ist entscheidend für die Prognose.
In der Diagnostik hat sich die PSMA-PET-CT als bildgebendes Verfahren etabliert, mit dem sich bereits bei niedrigen PSA-Werten Tumorherde aufspüren lassen. Als hybride nuklearmedizinische Untersuchung kombiniert sie die funktionellen Informationen der PET mit der anatomischen Bildgebung der Computertomographie (CT), um eine fokussierte Darstellung auch kleiner PSMA-positiver Läsionen zu erreichen.
Was ist ein Prostatakrebs-Rezidiv?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Rezidive bei Prostatakrebs haben unterschiedliche Ursachen.
- Ein besonders wichtiger Marker ist der Anstieg des PSA-Wertes.
- Die PSA-Verdopplungszeit liefert Hinweise für die Prognosestellung.
Sowohl beim Prostatakarzinom wie auch bei anderen Tumorarten bedeutet der Begriff des Rezidivs ein erneutes Auftreten von Tumorzellen nach zunächst erfolgreich abgeschlossener Behandlung. Die Krebsmedizin (Onkologie) unterscheidet zwischen verschiedenen Formen der Rezidive.
Das biochemische Rezidiv ist in diesem Zusammenhang einer der frühesten labordiagnostischen Marker. Seine Besonderheit besteht darin, dass der PSA-Anstieg im Blut nachweisbar ist, bevor ein Tumorwachstum mittels bildgebender Verfahren oder durch klinische Symptome erkennbar wird.
Das biochemische Rezidiv ist je nach Form der Primärtherapie anders definiert. Nach einer operativen Entfernung der Prostata (Prostatektomie) liegt es vor, wenn der PSA-Wert in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Messungen über 0,2 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml) ansteigt. Erfolgte die Behandlung mittels einer Strahlentherapie, spricht man von einem Rezidiv bei einem PSA-Wert über mehr als 2 ng/ml über dem niedrigsten gemessenen Wert (Nadir).
Die Bedeutung der PSA-Verdopplungszeit
Im Zusammenhang mit Rezidiven des Prostatakarzinoms hat die PSA-Verdopplungszeit – also der Zeitraum, in dem sich der PSA-Wert verdoppelt – prognostische Bedeutung und kann zur Einschätzung der Aggressivität des Tumors herangezogen werden.
Eine Verdopplung in weniger als drei Monaten ist meist ein Hinweis auf eine aggressive Tumorerkrankung. Liegt die Verdopplungszeit bei über zwölf Monaten, wird die Prognose als eher günstig angesehen.
Der PSA-Anstieg ist prognostisch aber auch hinsichtlich des zeitlichen Abstands zur Primärtherapie relevant. Tritt das Rezidiv sehr früh auf (innerhalb der ersten 18 Monate nach der Therapie), ist dies oft mit einer ungünstigen Prognose im Vergleich zu einem spät auftretenden Rezidiv verbunden.
Wie entstehen Rezidive beim Prostatakarzinom?
Das Auftreten eines Rezidivs bei Prostatakarzinomen kann verschiedene Ursachen haben. Eine Möglichkeit ist das Verbleiben von Tumorresten im Körper, trotz einer sorgfältigen Resektion oder Bestrahlung. Dabei handelt es sich um mikroskopisch kleine, verborgene (okkulte) Tumorresiduen, die mit den konventionellen bildgebenden Verfahren nicht detektiert werden können (da sie unterhalb der Auflösungsgrenze liegen).
Zum Beispiel besteht im Rahmen der operativen Therapie das Risiko, dass der Tumor makroskopisch (für das bloße Auge) zwar vollständig entfernt wurde, aber mikroskopisch am Resektionsrand Krebszellen nachweisbar bleiben (dies wird in der Onkologie als „R1-Situation“ bezeichnet, während „R2“ für eine auch makroskopisch unvollständige Entfernung steht). Diese Zellen können der Ausgangspunkt für ein Rezidiv werden. Möglich ist aber auch, dass okkulte Lymphknotenmetastasen zur Rückkehr des Tumors führen.
Hinsichtlich des Risikos für ein Rezidiv spielen auch die biologischen Eigenschaften des Tumors eine Rolle. Karzinome der Prostata mit höherem Gleason-Score (Tumorgrad nach der International Society of Urological Pathology-Klassifikation) zeigen eine aggressivere Wachstumsneigung.
Zusätzlich muss die Onkologie die Heterogenität von Tumorzellen berücksichtigen. Innerhalb eines Tumors können durch Mikrofaktoren verschiedene Zellpopulationen mit unterschiedlichen Eigenschaften entstehen. Einige dieser Zelltypen verhalten sich therapieresistent und bergen das Risiko, nach der Behandlung zu einem Rezidiv zu führen.
Abhängigkeit der Rezidive von der gewählten Primärtherapie
Die Art des Rezidivs hängt auch von der gewählten Primärtherapie ab. Nach einer radikalen Prostatektomie treten Lokalrezidive typischerweise im Prostatabett auf, dem anatomischen Bereich, in dem sich die Prostata befand. Zudem können Tumorzellen auch innerhalb einer bestrahlten Prostata überleben, besonders in Bereichen, die nur eine unzureichende Strahlendosis erhalten haben.
Bei einer nur teilweisen Behandlung der Prostata (fokale Therapie) besteht grundsätzlich ein höheres Risiko für ein Lokalrezidiv, da nur der als tumortragend identifizierte Bereich behandelt wird. Die Entscheidung für eine fokale Therapie erfolgt daher nur bei einem niedrigen Risikoprofil und erfordert eine engmaschige Nachsorge.
Die Bedeutung der PSMA-PET-CT für die Diagnostik von Prostatakrebs-Rezidiven
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Bei der Suche nach Rezidiven stoßen einige bildgebende Verfahren an ihre Grenzen.
- Die PSMA-PET-CT liefert bereits bei geringfügig erhöhten PSA-Werten valide Befunde.
- Mit der Methode lassen sich Lokalrezidive und verteilte Metastasen identifizieren.
Die herkömmlichen bildgebenden Verfahren wie die CT, die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Knochenszintigraphie stoßen bei der Suche nach Rezidiven des Prostatakarzinoms an Grenzen. Alle drei Verfahren bilden anatomische Veränderungen ab, die bei niedrigen PSA-Werten oft nicht ausreichend sensitiv reagieren.
In der CT werden vergrößerte Lymphknoten erst ab einer Größe von circa 10 bis 15 mm als pathologisch auffällig identifiziert. Tumorbefallene Lymphknoten können aber auch kleiner bleiben und übersehen werden. Ein anderes Beispiel ist die multiparametrische MRT (mpMRT), mit der sich Lokalrezidive in der Prostataloge (dem Bereich, in dem vor der Operation die Prostata gelegen hat) gut darstellen lassen. Allerdings lassen sich mit dem Verfahren Metastasen außerhalb des Beckenraums nicht feststellen.
Stellenwert der PSMA-PET-CT beim Prostatakrebs-Rezidiv
Einschränkungen und Unsicherheiten in der Bildgebung führen zu verzögerten Therapieentscheidungen. Als hybrides Bildgebungsverfahren, bei dem die nuklearmedizinische Positronen-Emissions-Tomographie mit der CT kombiniert wird, hat sich die PSMA-PET-CT als mögliche Alternative etabliert und kann die diagnostische Lücke schließen. Ihr entscheidender Vorteil sind hohe Detektionsraten schon bei vergleichsweise niedrigen PSA-Werten.
Die Detektionsrate korreliert für die PSMA-PET-CT mit dem gemessenen PSA-Wert. Bei PSA-Werten unter 0,2 ng/ml können bereits rund 40 Prozent der Rezidive lokalisiert werden. Im Bereich zwischen 0,2 und 0,5 ng/ml liegt die Detektionsrate bei etwa 57 bis 58 Prozent. Ergibt eine Messung zwischen 0,5 bis 1,0 ng/ml, steigt sie auf etwa 62 bis 73 Prozent. Bei Werten über 1,0 ng/ml werden in 85 bis 97 Prozent der Fälle tumorsuspekte Läsionen identifiziert [3] [4].
Um im Rahmen der PSMA-PET-CT als hybride Bildgebung ein Rezidiv zu detektieren, wird dem Patienten ein schwach radioaktiv markierter Tracer intravenös verabreicht. Die verwendeten Radiotracer sind in der Regel Gallium-68-PSMA-11 (⁶⁸Ga-PSMA-11) oder Fluor-18-PSMA-1007 (¹⁸F-PSMA-1007).
Die Substanzen bestehen aus einem PSMA-bindenden Molekül (Ligand), das mit dem Radionuklid kombiniert ist. Nach der Injektion verteilt sich der Tracer im Körper und bindet spezifisch an PSMA-exprimierende Zellen. Die Strahlung der Tracer wird von der PET-Kamera detektiert und in Bilder umgewandelt.
Mittels der CT-Komponente werden anatomische Informationen aufgenommen, mit denen eine exakte anatomische Zuordnung der PET-Signale möglich ist. Dank der Fusion beider Datensätze kann eine Läsion sowohl hinsichtlich der PSMA-Expression (und Aktivität) als auch der anatomischen Lageverhältnisse präzise befundet werden.
Typische Befundmuster einer PSMA-PET-CT bei Rezidiven
Im Rahmen der PSMA-PET-CT treten verschiedene Befundmuster auf. Ein Lokalrezidiv in der Prostataloge manifestiert sich beispielsweise als fokale PSMA-Anreicherung im anatomischen Bereich der ehemaligen Prostata und ist für die Planung einer Salvage-Radiotherapie (Rettungsbestrahlung) relevant.
Lymphknotenmetastasen zeigen sich im Becken (pelvine Lymphknoten), können aber auch außerhalb des Beckens auftreten. Die PSMA-PET-CT ist in diesem Zusammenhang in der Lage, auch kleine Lymphknotenmetastasen von wenigen Millimetern Größe zu erkennen, die in der CT noch morphologisch unauffällig erscheinen.
Knochenmetastasen sind als fokale PSMA-Anreicherungen im Skelett erkennbar. Generell treten diese Absiedelungen bevorzugt im Bereich der Wirbelsäule, der Rippen- und der Beckenknochen auf. Die PSMA-PET-CT ist der Knochenszintigraphie in Studien in diesem Zusammenhang aufgrund ihrer höheren Sensitivität überlegen [5].
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Therapeutische Konsequenzen der PSMA-PET-CT-Befunde
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Ein Lokalrezidiv kann mit einer Rettungsbestrahlung behandelt werden.
- Einzelne Lymphknoten lassen sich operativ entfernen.
- Für systemische Ansätze stehen die Chemo- oder Strahlentherapie zur Verfügung.
Kommt die PSMA-PET-CT zum Einsatz und ergibt sich ein positiver Befund, hat dies unmittelbare therapeutische Konsequenzen. Beim Nachweis eines isolierten Lokalrezidivs nach einer radikalen Prostatektomie kommt eine Salvage-Radiotherapie des Prostatabetts in Betracht, wobei eine frühe Bestrahlung prognostisch positiv ist.
Werden durch die Untersuchung einzelne Lymphknotenmetastasen identifiziert, lassen sich diese gezielt behandeln. Bei nur sehr wenigen befallenen Lymphknoten (oligometastasierte Erkrankung) kann deren Entfernung in Betracht kommen. Sofern nur einzelne bzw. wenige Metastasen auftreten, besteht auch in der stereotaktischen Radiotherapie (SBRT, gezielte Bestrahlung mit hoher Dosis) ein Therapieansatz.
Systemische Therapieoptionen
Zeigt sich in der PSMA-PET-CT eine ausgedehnte Metastasierung, sind lokale Therapieansätze kein probates Mittel mehr und es bedarf einer systemischen Therapie. In dieser Situation kommt unter anderem die Androgendeprivationstherapie (ADT, Hormonentzugstherapie) zum Einsatz, die zu einer Absenkung des Testosteronspiegels führt und dadurch das Tumorwachstum bremst.
Sofern eine ausgedehnte Metastasierung oder ungünstige prognostische Faktoren erkennbar sind, lässt sich die ADT mit intensivierten Systemtherapien – beispielsweise spezifischen Chemotherapien – kombinieren.
Ein weiterer Ansatz ist bei PSMA-positiven Tumoren im fortgeschrittenen Stadium eine PSMA-Radioligandentherapie mit Lutetium-177. Dabei wird die Strahlenquelle mit einem Liganden kombiniert, der an das PSMA bindet und so die Strahlung in unmittelbarer Nähe des Tumors platziert.
Fazit: PSMA-PET-CT spielt eine wichtige Rolle in der Rezidivdiagnostik
Mit der PSMA-PET-CT steht der Onkologie ein Verfahren zur Verfügung, das sich bereits in der Ausbreitungsdiagnostik des Prostatakarzinoms bewährt hat. Leitlinien empfehlen das Verfahren aber auch zur Suche nach Rezidiven, wenn sich in der labordiagnostischen Nachsorge auffällige PSA-Werte ergeben. Durch ihre hohe Sensitivität lassen sich mit der PSMA-PET-CT in diesem Zusammenhang häufig bessere Ergebnisse erzielen als mit anderen bildgebenden Verfahren. Die rechtzeitige Diagnostizierung eines Rezidivs bietet die Chance, angemessen auf das Befundbild zu reagieren, wodurch sich die Prognose verbessern kann.
FAQ zur Diagnostik von Prostatakrebs-Rezidiven mittels PSMA-PET-CT: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Wie stehen die aktuellen Leitlinien zum Einsatz der PSMA-PET-CT zur Diagnostik von Rezidiven?
Die Leitlinien (S3-Leitlinie Prostatakarzinom) empfehlen den Einsatz der PSMA-gestützten Bildgebung auch nach ihrer Modifizierung im Jahr 2025 – sofern bei Patienten nach einer kurativen Primärtherapie ein biochemisches Rezidiv zu erkennen ist. Zusätzlich wird die PSMA-PET-CT beim biochemischen Rezidiv auch von der European Association of Urology (EAU) empfohlen.
Liefert die PSMA-PET-CT immer richtige Befunde?
Nein, trotz der hohen Genauigkeit unterliegt auch die PSMA-PET-CT Limitationen. Falsch-positive Befunde können durch PSMA-Anreicherungen in Speicheldrüsen, Tränendrüsen oder Dünndarm entstehen. Aber auch benigne Knochenläsionen oder entzündliche Veränderungen können zu Fehlinterpretationen führen. Falsch-negative Befunde treten auf, wenn Tumorzellen wenig oder kein PSMA exprimieren, was auf etwa zehn bis 20 Prozent der Prostatakarzinome zutrifft.
Gibt es für die PSMA-PET-CT Kontraindikationen?
Ja, tatsächlich ist unter bestimmten Rahmenbedingungen von der Untersuchung abzusehen bzw. eine gründliche Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen. Dies trifft unter anderem auf Patienten mit einer ausgeprägten Niereninsuffizienz oder bei bestimmten Schilddrüsenerkrankungen sowie bekannte Allergien auf verwendete Radiopharmaka zu.
[1] Zentrum für Krebsregisterdaten, Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ICD-10 C61, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 12.01.2026).
[2] Takano, S., Tomita, N., Niwa, M. et al. Impact of radiation doses on clinical relapse of biochemically recurrent prostate cancer after prostatectomy. Sci Rep 14, 113 (2024). https://doi.org/10.1038/s41598-023-50434-4.
[3] Eiber M, Maurer T, Souvatzoglou M, Beer AJ, Ruffani A, Haller B, Graner FP, Kübler H, Haberkorn U, Eisenhut M, Wester HJ, Gschwend JE, Schwaiger M. Evaluation of Hybrid ⁶⁸Ga-PSMA Ligand PET/CT in 248 Patients with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy. J Nucl Med. 2015 May;56(5):668-74. doi: 10.2967/jnumed.115.154153. Epub 2015 Mar 19. Erratum in: J Nucl Med. 2016 Aug;57(8):1325. PMID: 25791990.
[4] Hoffmann MA, Buchholz HG, Wieler HJ, Höfner T, Müller-Hübenthal J, Trampert L, Schreckenberger M. The positivity rate of 68Gallium-PSMA-11 ligand PET/CT depends on the serum PSA-value in patients with biochemical recurrence of prostate cancer. Oncotarget. 2019 Oct 22;10(58):6124-6137. doi: 10.18632/oncotarget.27239. PMID: 31693724; PMCID: PMC6817454.
[5] Lenart, S., Maurer, T. Falsch-positive – falsch-negative Befunde – Stellenwert der PSMA-PET/CT beim Staging von Patienten mit Prostatakarzinom. J. Urol. Urogynäkol. AT 30, 94–99 (2023). https://doi.org/10.1007/s41972-023-00204-1.
