PSMA-PET-CT – Erstdiagnostik vs. Staging
Prostatakrebs gehört zu den malignen Erkrankungen bei Männern, bei denen ein Teil der Patienten bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose unter Metastasen leidet. Quellen wie das Krebsregister Baden-Württemberg sprechen in diesem Zusammenhang (je nach Region) von 18 bis 20 Prozent der Fälle [1]. Angesichts der Zahl von circa 75.000 Neuerkrankungen (2022) sind deutschlandweit somit mehr als 13.000 Patienten betroffen [2].
Diese Zahl spricht nicht nur für die Notwendigkeit der Vorsorge – vor allem ab einem Alter von 50 Jahren, ab dem die Erkrankungswahrscheinlichkeit signifikant zunimmt –, sondern auch für eine umfassende Ausbreitungsuntersuchung (Staging) im Rahmen der Erstdiagnostik. Mithilfe der PSMA-PET-Hybridbildgebung lässt sich nämlich nicht nur die Prostata selbst bewerten. Vielmehr ermöglicht das Kombinationsverfahren aus Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Computertomographie (CT) auch die Erkennung von Metastasen.
Was gehört zur Diagnostik bei Verdacht auf Prostatakrebs?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die PSMA-PET-CT ist im Rahmen der Erstdiagnostik keine pauschale Routineuntersuchung für alle Patienten.
- Die Erstdiagnostik bei Verdacht auf Prostatakrebs umfasst Laborparameter, MRT und Biopsie.
- Die PSMA-PET-Hybridbildgebung spielt erst für das Staging eine Rolle.
Grundsätzlich sind bei einem Tumorverdacht die Neuerkrankung und das mögliche Auftreten eines Rezidivs (der Tumor kann aus verschiedenen Gründen nach einer kurativen Behandlung zurückkehren) zu unterscheiden. Anlass einer Erstdiagnostik ist häufig die Feststellung eines auffälligen PSA-Werts (prostataspezifisches Antigen) oder ein rektaler Tastbefund, beispielsweise eine Vergrößerung der Prostata.
Keine dieser beiden Auffälligkeiten lässt als solche allerdings schon eine sichere Krebsdiagnose zu. Vielmehr muss der Befund mittels Bildgebung bzw. histopathologisch abgesichert werden. Ergibt sich aus der Verlaufskontrolle des PSA-Werts ein konkreter Krebsverdacht, wird die Prostata bildgebend (unter anderem mittels multiparametrischer Magnetresonanztomographie – mpMRT) untersucht. Aus dieser lassen sich über ein Scoring-System (PI-RADS-Score) tumorverdächtige Areale ableiten, die anschließend bioptisch untersucht werden.
Anhand der durch Biopsie erlangten Gewebeprobe ist eine Bewertung der Aggressivität des Tumors möglich. Durch den feingeweblichen Befund wird die eigentliche Erstdiagnose gesichert.
Bis zu diesem Untersuchungsstadium spielt die PSMA-PET-CT keine zentrale Rolle, sondern wird erst als Instrument zur Bewertung der Tumorausbreitung und der Rezidivsuche (Prostatakrebs neigt dazu, in die regionalen Wächterlymphknoten und verschiedene Organe zu metastasieren) eingesetzt. Die Leitlinien sprechen in diesem Zusammenhang entsprechende Empfehlungen aus [3].
Die PSMA-PET-CT als Bindeglied zwischen Diagnose und Therapie
Neben der lymphatischen Ausbreitung, die zuerst in die beckennahen Lymphknotenregionen erfolgt, spielt die hämatogene Metastasierung eine zentrale Rolle. Unter anderem bilden Prostatatumore Absiedelungen in
- den Knochen,
- der Lunge,
- der Leber und
- dem Brustfell (Pleura).
Dieser Aspekt spielt für die Prognose und die therapeutischen Entscheidungen eine zentrale Rolle. Hintergrund: Bei einer regionalen Begrenzung des Prostatatumors ohne Durchbrechen der Organkapsel und Einwachsung in anderes Gewebe oder Organe (zum Beispiel die Harnblase) ist die Entfernung des Tumors (Resektion) die wichtigste Behandlungsoption.
Sollte es bereits zur Bildung verschiedener Metastasen gekommen sein, muss die Krebsmedizin (Onkologie) zu einem breiten, systemischen Ansatz (etwa der Chemo- oder Immuntherapie) greifen. Dabei werden die Krebszellen mit stark zytotoxisch wirkenden Mitteln oder immunmodulierenden Wirkstoffen angegriffen.
Die Entscheidung hängt letztlich aber vom Befund ab, der infolge eines bildgebenden Verfahren wie der PSMA-PET-CT gestellt wird. Das Staging macht sich den Umstand zunutze, dass auch die Zellen der Metastasen das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) im Vergleich zu gesunden Zellen oft in deutlich höherer Konzentration ausschütten. In der nuklearmedizinisch-radiologischen Hybridbildgebung sind diese Areale als „Hotspots“ erkennbar.
Der Fokus auf die PSA-Kontrolle und die Anwendung der Magnetresonanztomographie (MRT) kombiniert werden. Die S3-Leitlinie macht zwischen beiden keine klare Präferenz aus. Im in der Erstdiagnostik spiegelt sich auch in den Leitlinien wider. Die aktualisierte S3-Version für das Prostatakarzinom bezieht die PSMA-PET-Hybridbildgebung in die Stadieneinteilung ein. Primär wird das Verfahren beim biochemischen Rezidiv (PSA-Anstieg nach einer Behandlung des Primärkarzinoms) empfohlen. Grundsätzlich gibt es gegenwärtig jedoch keine generelle Empfehlung für die Durchführung einer PSMA-PET-CT bei allen Patienten. Allerdings gilt auch, dass die Leitlinien keine Behandlungsvorschrift im eigentlichen Sinn sind. Der Arzt wird sich regelmäßig für einen risikoadaptierten Ansatz entscheiden, der die patientenindividuelle Situation, die medizinische Notwendigkeit und den aktuellen Forschungsstand widerspiegelt.
Risikostratifizierung als Schlüssel zur Entscheidung
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Bei einem lokal begrenzten Prostatatumor ohne Übergreifen auf benachbarte Strukturen sind Metastasen oft nicht wahrscheinlich.
- Die Risikobewertung schließt die Betrachtung des Verlaufs des PSA-Werts ein.
- In Teilen ist die PSMA-PET-CT verschiedenen konventionellen Bildgebungsverfahren überlegen.
Die Entscheidung für die Durchführung einer PSMA-PET-CT hängt maßgeblich vom individuellen Risikoprofil ab – vor allem deshalb, weil der Patient während der Untersuchung einer Strahlenbelastung ausgesetzt ist. Aufgrund der geltenden Strahlenschutzvorschriften müssen Nutzen und Risiko immer gegeneinander abgewogen werden.
Für die Nutzenbewertung der PSMA-PET-Hybridbildgebung berücksichtigt die Risikostratifizierung (schätzt die Wahrscheinlichkeit für die Bildung von Metastasen ab) drei wesentliche Merkmale:
- den PSA-Wert (Höhe des Prostata-spezifischen Antigens im Blut),
- den Gleason-Score bzw. ISUP-Grad (histologische Bewertung der Aggressivität) und
- das klinische Tumorstadium (T-Kategorie).
Bei Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit der Bildung von Fernmetastasen als gering angesehen wird, wird in der Regel keine PSMA-PET-CT durchgeführt, denn in diesem Fall überwiegt der mögliche Nutzen der Untersuchung die mit ihr einhergehende Strahlenbelastung nicht. Bei Patienten mit mittlerer Metastasierungswahrscheinlichkeit kann eine PSMA-PET-Bildgebung erwogen werden, wenn Faktoren hinzutreten, die eine Metastasierung begünstigen.
Im Fall von Hochrisikopatienten, bei denen Prostatakarzinome mit einem Tumorstadium cT2c oder höher, einem Gleason-Score von 8 (oder mehr) und PSA-Werte von mehr als 20 ng/ml vorliegen, ist ein Staging sinnvoll. Bei dieser Personengruppe ist von einer erhöhten Metastasierungswahrscheinlichkeit (mit subklinischen Lymphknoten- oder Knochenmetastasen) auszugehen. Die Ausbreitungsdiagnostik liefert hier wichtige Hinweise und begründet bei einem positiven Befund unmittelbare Konsequenzen für die Therapieplanung.
Bedeutung der PSMA-PET-CT im Primär-Staging
Die konventionelle Bildgebung bei einem Prostatakarzinom umfasst in der Regel eine CT von Becken und Abdomen sowie eine Knochenszintigraphie zum Nachweis eventuell bestehender Knochenmetastasen.
Allerdings bringen diese Bildgebungsverfahren auch mehrere Einschränkungen mit. Bei einer einzelnen CT können Lymphknoten unerkannt bleiben, die bereits befallen sind, strukturell aber noch keine Auffälligkeiten zeigen. Zudem kann ein vergrößerter, reaktiver Lymphknoten zu einem falsch-positiven Befund führen. Des Weiteren zeigen Studien, dass die Knochenszintigraphie im Vergleich zur PSMA-PET-Bildgebung in verschiedenen Szenarien eine geringere Sensitivität aufweist und frühe Metastasen oder bestimmte osteolytische Tumorläsionen dadurch übersehen werden können [4] [5].
Demgegenüber bietet die PSMA-PET-CT mehrere Vorteile. Dazu gehören
- eine höhere Sensitivität bei der Detektion kleiner Lymphknotenmetastasen,
- der frühe Nachweis ossärer Metastasen (Knochenbefall),
- das Ganzkörper-Staging in einer einzigen Untersuchung und
- die funktionelle Beurteilung der Tumoraktivität durch PSMA-Expression.
Speziell der letztgenannte Aspekt hat auch auf die Therapieplanung Auswirkungen. Mit der PSMA-Ligandentherapie steht ein Verfahren der Strahlentherapie zur Verfügung, welches das Radiopharmakon mit einem Liganden für das Membranantigen koppelt, um so dessen direkte Bindung an Krebszellen zu erreichen.
Die Wirksamkeit der Behandlung ist abhängig von der PSMA-Aktivität. Eine bereits in der PET-CT erkennbare niedrige Bildung der Membranstruktur ist ein Hinweis auf die geringe oder fehlende Wirksamkeit der geplanten Therapie. Auf solch einer Informationsgrundlage kann dann ein anderer Behandlungsansatz (der besser zur Tumorheterogenität passt) gewählt werden.
In folgenden Fällen sollte die Untersuchung jedoch nicht durchgeführt werden:
- unklare PSA-Erhöhung ohne Biopsie-gestützten Tumornachweis,
- Niedrigrisiko-Prostatakarzinome,
- Patienten unter aktiver Überwachung (Active Surveillance),
- klinische Situationen, in denen das Ergebnis keine therapeutische Konsequenz hätte.
PSMA-PET-CT versus PSMA-PET-MRT
Neben der CT kann die PSMA-PET auch mit der MRT kombiniert werden. Die S3-Leitlinie macht zwischen beiden keine klare Präferenz aus. Im direkten Vergleich von CT und MRT bei Prostatakrebs ist die PET-CT allerdings breiter verfügbar und das Verfahren mit der schnelleren Bildakquisition. Die PSMA-PET-MRT verfügt über deutliche Vorteile aufgrund der hochauflösenden Darstellung von Weichgewebe und ihrer Durchführbarkeit ohne Strahlenbelastung der MR-Komponente. Die Entscheidung für eines der beiden Verfahren hängt von der spezifischen Fragestellung, der Verfügbarkeit und individuellen Patientenfaktoren ab.
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Fazit: Die PSMA-PET-CT ist kein Standardverfahren der Erstdiagnostik
Mit der PSMA-PET-Bildgebung hat sich ein Verfahren für die Untersuchung von Prostatakrebs etabliert, das durch die Verwendung eines speziellen Radiotracers (radioaktiv markierter Bindungspartner für PSMA) eine hohe Sensitivität erreicht. In der Erstdiagnostik spielt die Methode als PSMA-PET-CT standardmäßig allerdings keine Rolle.
Speziell in den Leitlinien wird der Einsatz risikoadaptiert (insbesondere bei Hochrisiko-Patienten) für das Staging empfohlen, um eine optimierte Therapieplanung zu erreichen. Die PSMA-PET-CT ergänzt damit zwar den diagnostischen Pfad (bestehend aus PSA-Wert, mpMRT und Biopsie), kann ihn aber nicht ersetzen. Gerade die histologische Untersuchung ist ein zentrales Element, um die Erstdiagnose abzusichern.
FAQ zur PSMA-PET-CT in der Erstdiagnostik: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Warum wird die PSMA-PET-CT nicht sofort durchgeführt?
Die Diagnostik verläuft in mehreren Stufen und sieht die PSMA-PET-Bildgebung aus mehreren Gründen erst für eine fortgeschrittene Bewertung vor. Eine Erhöhung des PSA-Werts kann verschiedene Ursachen haben. Zudem ist zu berücksichtigen, dass bei der Durchführung einer PSMA-PET-CT stets eine Strahlenexposition des Patienten besteht. Darüber hinaus kann es ohne vorliegende Histologie zu Fehleinschätzungen kommen, wenn in der PET-Komponente Auffälligkeiten erkennbar sind, bei denen es sich tatsächlich jedoch nicht um einen Tumor handelt.
Werden mit der PSMA-PET-CT alle Metastasen sicher erkannt?
Grundsätzlich handelt es sich bei der PSMA-PET-Hybridbildgebung um eine sensitive Untersuchung mit hoher Spezifität. Dennoch kann auch hier eine Läsion in ihrer Größe die Auflösungsschwelle der Untersuchung unterschreiten und infolgedessen nicht erkannt werden. Zudem exprimieren nicht alle Tumorzellen ausreichend PSMA (zum Beispiel niedriggradige Prostatakarzinome), um während der Untersuchung aufzufallen.
Ist die PSMA-PET-CT eine Kassenleistung?
Prinzipiell ist die PSMA-PET-CT in Deutschland inzwischen eine Leistung, deren Kosten von der Krankenversicherung übernommen werden. Aber: Dies ist nur der Fall, wenn eine entsprechende Indikation vorliegt und die Untersuchung medizinisch notwendig ist. Einen pauschalen Übernahmeanspruch im Rahmen der Primärdiagnostik gibt es nicht.
[1] Krebsregister Baden-Württemberg (Klinische Landesregisterstelle Baden-Württemberg), 5 Fakten zu Prostatakrebs in Baden-Württemberg (BW), online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 30.01.2026).
[2] Zentrum für Krebsregisterdaten (ZfKD), Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ICD-10 C61, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 30.01.2026).
[3] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), S3-Leitlinie Prostatakarzinom, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 30.01.2026).
[4] Sharma P. The ProPSMA Randomized Trial: A Landmark Study with Many Lessons. Indian J Nucl Med. 2020 Oct-Dec;35(4):377-378. doi: 10.4103/ijnm.IJNM_162_20. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33642777; PMCID: PMC7905284.
[5] Pyka T, Okamoto S, Dahlbender M, Tauber R, Retz M, Heck M, Tamaki N, Schwaiger M, Maurer T, Eiber M. Comparison of bone scintigraphy and 68Ga-PSMA PET for skeletal staging in prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016 Nov;43(12):2114-2121. doi: 10.1007/s00259-016-3435-0. Epub 2016 Jun 12. PMID: 27290607.
