PSMA-PET-CT vs. herkömmliche Bildgebung – Vergleich & Vorteile im Überblick
Prostatakrebs gehört mit knapp 75.000 neuen Fällen (im Jahr 2022) zu den häufigsten Tumorerkrankungen bei Männern in Deutschland [1]. Je früher die Diagnose gestellt wird, desto besser fällt oft die Prognose aus. Da die Prostatakarzinome ab einem bestimmten Stadium die Tendenz zur Metastasierung haben, ist eine präzise Ausbreitungsdiagnostik die Grundlage individueller Therapieentscheidungen.
Das Staging erfasst jedoch nicht nur die Tumorausdehnung im unmittelbaren Nachbargewebe, sondern dient auch zur Beantwortung der Frage, wie weit sich der Prostatakrebs bereits in andere Organe ausgebreitet hat. Gerade kleine Läsionen können in strukturellen Bildgebungsverfahren wie der Computertomographie (CT), der Magnetresonanztomographie (MRT) und der Knochenszintigraphie übersehen werden. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob die PSMA-PET-CT als hybride Bildgebungsmethode diese Lücke schließen kann.
Wie funktioniert die PSMA-PET-CT?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die PSMA-PET-CT nutzt das prostataspezifische Membranantigen als Zielstruktur.
- Eingesetzt wird das Verfahren zur Ausbreitungsdiagnostik und der Suche nach Rezidiven.
- Die Leitlinien empfehlen eine risikoadaptierte Anwendung der PSMA-PET-CT.
Die PSMA-PET-CT – eine Kombination der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) als nuklearmedizinisches Verfahren mit der CT – verbindet einen funktionellen Ansatz mit der anatomischen Bildgebung. Das wesentliche Merkmal ist dabei die Anreicherung radioaktiv markierter Moleküle, die im Zielgewebe (hier der Tumor) bestimmte Strukturen besetzen. Im Fall von Prostatakarzinomen ist dies das prostataspezifische Membranantigen (PSMA), das im Vergleich zu gesunden Zellen bei Krebszellen deutlich stärker exprimiert wird.
Zum Einsatz kommen als radioaktive Elemente (daher der Begriff „Radiotracer“) Gallium-68 oder Fluor-18, die mit PSMA-Liganden kombiniert werden. Es entstehen Radiopharmaka wie 68Ga-PSMA-11, 18F-DCFPyL oder 18F-PSMA-1007. Diese werden intravenös verabreicht, zirkulieren über den Blutkreislauf und binden an PSMA-exprimierende Zellen. Im Rahmen der PET-Komponente wird die beim Zerfall freiwerdende Strahlung detektiert und liefert Informationen über die Tumoraktivität, während die CT-Komponente Bilder der anatomischen Situation ergibt.
Indikationen für die Durchführung der PSMA-PET-CT
Bei der PSMA-PET-CT handelt es sich um ein Untersuchungsverfahren, das inzwischen in die Leitlinienempfehlungen bei Prostatakrebs eingeflossen ist (S3-Leitlinie Prostatakarzinom). Dort wird die PSMA-PET vor allem im Zusammenhang mit der Ausbreitungsdiagnostik genannt.
Entscheidend für die Durchführung ist der Risikograd. Insbesondere beim Vorliegen von mit Risikofaktoren, die für eine Fernmetastasierung sprechen (hoher Gleason-Score, Überschreitung des PSA-Werts von (Prostata-spezifisches Antigen) 20 ng/ml und Klassifizierung mindestens T3) ist die Untersuchung angezeigt [2].
- Primärstaging: Im Zusammenhang mit der Ausbreitungsdiagnostik zeigt die PSMA-PET-CT gegenüber der einfachen Bildgebung ohne funktionellen Anteil eine höhere Sensitivität. Besonders wichtig ist dabei die Genauigkeit bei der Detektion von kleinen Lymphknoten- und Fernmetastasen. Ein hoher Anteil der Lymphknotenmetastasen beim Prostatakarzinom ist kleiner als acht Millimeter, weshalb das Risiko besteht, diese nicht zu entdecken. Die Lokalisation von Lymphknotenmetastasen ist jedoch für die Planung kurativer Therapieansätze relevant.
- Biochemisches Rezidiv: Als „biochemisches Rezidiv“ wird der Anstieg des PSA-Werts nach einer kurativen Primärtherapie (durch Tumorentfernung oder Strahlentherapie ohne klinisch nachgewiesenen Tumor bezeichnet. In ihrer aktuellen Fassung (Stand 2025) sehen die Leitlinien die PSMA-PET-Hybridbildgebung als Primärdiagnostik zur Ausbreitungsbeurteilung in diesem Zusammenhang vor. Die frühe Lokalisation des Rezidivs beeinflusst die Planung der Salvage-Therapie erheblich. So können bei isolierten Lokalrezidiven oder oligometastasierten Pathologien Bestrahlungen oder operative Maßnahmen erwogen werden, während ein systemischer Befall mittels Chemotherapie (oder entsprechenden Alternativen) zu behandeln ist.
- Prognosebewertung: Die PSMA-PET-CT liefert wichtige Hinweise auf die Aktivität des Membranantigens und lässt damit Rückschlüsse auf den möglichen Therapieerfolg für Behandlungswege wie die Radioligandentherapie mit Lutetium (177 Lutetium wird mit einem PSMA-Liganden gekoppelt, der die Strahlenquelle direkt an der Krebszelle platziert, die Therapieprognose hängt von der PSMA-Exprimierung ab) zu.
Vergleich der PSMA-PET-CT mit anderen Bildgebungsverfahren
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Durch die Bindung der Radiotracer an das PSMA entsteht eine hohe Sensitivität.
- Mit der PSMA-PET-CT lassen sich auch kleinere Tumorherde sehr gut detektieren.
- In verschiedenen Situationen stößt die PET-CT jedoch an untersuchungstechnische Grenzen.
Im klinischen Alltag ist die PSMA-PET-CT ein inzwischen etabliertes und in den Leitlinien empfohlenes Verfahren zur Untersuchung verschiedener Fragestellungen. Gleichwohl stellt die Methode nur einen unter mehreren Ansätzen dar, da der Krebsmedizin (Onkologie) weitere radiologische und nuklearmedizinische Verfahren zur Verfügung stehen. Fraglich ist insofern, wie sich die PSMA-PET-CT gegenüber anderen Verfahren abhebt.
PSMA-PET-CT vs. Computertomographie (CT)
Die Computertomographie (CT) von Thorax, Abdomen und Becken bildet bei Verdacht auf Prostatakrebs nach wie vor eine der wichtigen Untersuchungsmethoden, sowohl für das Staging als auch für Verlaufskontrollen. Aufgrund der Verfügbarkeit und schnellen Durchführbarkeit eignet sich das Verfahren beim Verdacht auf Organmetastasen sowie bei strukturellen Komplikationen zur zeitnahen Gewinnung eines Überblicks.
Eine Einschränkung resultiert allerdings aus der geringen Sensitivität des Verfahrens hinsichtlich kleiner Läsionen und Lymphknotenmetastasen. Da sich die morphologische Beurteilung stark auf Größenkriterien bezieht, können Lymphknoten (bei weniger als einem Zentimeter in der Kurzachse gelten sie als unauffällig), die bereits Mikrometastasen enthalten, übersehen werden. Mittels PSMA-PET lassen sich diese pathologischen Veränderungen hingegen erkennen.
PSMA-PET-CT vs. Skelett- bzw. Knochenszintigraphie
In der Onkologie ist die Skelett- bzw. Knochenszintigraphie mit Technetium ein etabliertes Verfahren zur Detektion von Knochenmetastasen. Da die Anreicherung der Tracer aber unspezifisch in Bereichen mit einem erhöhten Knochenstoffwechsel erfolgt, können
- degenerative Veränderungen,
- Frakturen oder
- benigne Prozesse
zu falsch-positiven Befunden führen. Die PSMA-PET-CT erreicht im Vergleich dazu eine höhere Sensitivität und Spezifität bei Metastasen in den Knochen, die unter anderem im Becken- und Wirbelsäulenbereich auftreten. Selbst in Bezug auf die Verwendung einer Kombination aus SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) und CT hat sich in Studien der PSMA-basierte Hybridansatz als überlegen gezeigt [3]. In der klinischen Praxis kommt die konventionelle Knochenszintigraphie aber dennoch zum Einsatz, wenn die PSMA-PET-CT nicht verfügbar ist oder Kontraindikationen bestehen.
PSMA-PET-CT vs. multiparametrische Prostata-MRT (mpMRT)
Mit der multiparametrischen MRT der Prostata lassen sich aufgrund der Bildgebung mit verschiedenen Sequenzen (T2-gewichtet, diffusionsgewichtete und dynamische, kontrastmittelverstärkte Sequenzen) Aspekte in Bezug auf
- die Lokaldiagnostik (etwa der Prostataloge beim Verdacht auf ein Lokalrezidiv),
- die Planung von Biopsien (Entnahme von Gewebe zur histologischen Untersuchung) und
- die lokale Tumorausdehnung
klären. In der Radiologie wird zur Klassifikation von Läsionen der PI-RADS-Score (Prostate Imaging Reporting and Data System) verwendet, mit dem sich suspekte Areale in mehrere Klassen mit aufsteigendem Karzinomrisiko einteilen lassen.
Die Stärken der mpMRT liegen in der Weichgewebedarstellung, mit der sich Tumorherde auch innerhalb der Prostata identifizieren lassen. Zudem lässt sich beurteilen, ob eine Extension über die Gewebekapsel hinaus bzw. eine Samenblaseninfiltration vorliegt. Außerdem lassen sich die durch die MRT gewonnenen Informationen zur Vorbereitung einer Strahlentherapie verwenden. Im Vergleich zur PSMA-PET-CT stößt die Methode jedoch beim systemischen Staging – zum Beispiel in Bezug auf Lymphknotenmetastasen – an ihre Grenzen.
PSMA-PET-CT vs. Ganzkörper-MRT und PET-MRT
Die Ganzkörper-MRT ermöglicht eine strahlungsfreie Untersuchung des gesamten Körpers und zeichnet sich durch eine gute Weichgewebedarstellung aus. Allerdings ist die Methode begrenzt, wenn es um die Erkennung von Metastasen in den Lymphknoten geht. Dies gilt umso mehr, wenn die Metastasen strukturell noch nicht auffällig sind und die Untersuchung infolgedessen in einem falsch-negativen Ergebnis resultiert.
Allerdings lässt sich die PET mit der MRT (ebenso wie mit der CT) als hybrider Untersuchungsgang (zur PSMA-PET-MRT) kombinieren, um die hohe Auflösung und die Qualität in der Lokalrezidivdiagnostik mit der funktionellen Komponente zu verbinden. Dieser Ansatz kann dann in Erwägung gezogen werden, wenn die klassische PSMA-PET-CT aufgrund von Kontraindikationen (beispielsweise bei Unverträglichkeiten gegen Radiopharmaka, bei schweren Funktionsstörungen der Nieren oder Schilddrüsenproblemen) nicht möglich ist. Die PET-MRT ist zwar aufwändiger, wird von den Leitlinien aber ähnlich wie die PSMA-PET-CT behandelt.
Alternativen bei den PET-Tracer
Neben den erwähnten PSMA-Tracern gibt es weitere Ansätze für die PET, wie die Verwendung von Cholin oder FDG (Fluordesoxyglukose, eine Glukosanalogon). Studien zeigen, dass die PSMA-Bildgebung jedoch gegenüber der Cholin-PET überlegen ist – unter anderem bei einem niedrigen PSA-Wert [4]. Auch zeigt sich ein besseres Ergebnis bei der Detektion von kleinen Lymphknotenmetastasen und Knochenmetastasen [5]. Mit Ausnahme eines kleinen Anteils fortgeschrittener Prostatakarzinome, bei denen ein Verlust der PSMA-Expression und ein erhöhter Glukosemetabolismus vorliegen, spielt die FDG-PET spielt als Verfahren bei Prostatakrebs eine eher untergeordnete Rolle.
Vor- und Nachteile der PSMA-PET-CT
Die hohe Genauigkeit der PSMA-PET-CT resultiert aus ihrer hohen Sensitivität und der Eigenschaft, auch kleine Metastasen erfassen zu können. Damit spielt das Verfahren in der Therapieplanung eine Rolle, wenn das klinische Bild sich von lokalisierten Befunden hin zu einem eher systemischen Ansatz bewegt.
Dennoch ist zu berücksichtigen, dass die Methode Limitationen unterliegt, da ein Teil der Prostatakarzinome eine niedrige oder fehlende PSMA-Expression zeigt. Zudem treten unspezifische Anreicherungen des Tracers physiologisch in verschiedenen Organregionen auf. Diese führen gelegentlich zu falsch-positiven Befunden, worin für die Diagnostik eine besondere Herausforderung besteht.
Ein weiterer Aspekt ist die Pharmakokinetik der verschiedenen PSMA-Tracer, von denen einige überwiegend über die Nieren eliminiert werden, andere (18F-PSMA-1007) auch über die Leber und das Gallengangssystem (hepatobiliär). Hierdurch ergeben sich Unterschiede in der Befundungsqualität bei blasennahen Strukturen bzw. Raumforderungen in der Leber.
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Fazit: Die PSMA-PET-CT ist bei Prostatakrebs herkömmlicher Bildgebung oft überlegen
In der Ausbreitungsdiagnostik bei Prostatakrebs hat sich die PSMA-PET-CT als wichtige Säule etabliert und ist inzwischen auch in die Empfehlungen der S3-Leitlinie eingeflossen. Im Vergleich mit anderen Verfahren zur Bildgebung, wie der mpMRT oder der reinen CT-Untersuchung, bietet die Methode unter anderem durch ihre Sensitivität in Bezug auf kleine, strukturell noch unauffällige Läsionen Vorteile. Zugleich dürfen aber auch die Limitationen des Verfahrens nicht übersehen werden. Physiologische Anreicherungen von PSMA in anderen Organsystemen begünstigen falsch-positive Befunde und individuelle Rahmenbedingungen können gegen die PSMA-PET-CT sprechen.
FAQ zur PSMA-PET-CT vs. herkömmlicher Bildgebung: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Welche Kontraindikationen sprechen gegen eine PSMA-PET-CT?
Für die Untersuchung gibt es nur wenige absolute Kontraindikationen. Sofern auf eine Kontrastmittelgabe verzichtet wird, ist eine PSMA-PET-CT auch bei eingeschränkter Nierenfunktion möglich, da einige der Tracer über die Leber abgebaut werden und die Nieren somit entlastet werden. Die Risikobewertung ist jedoch immer von dem behandelnden Arzt vorzunehmen.
Gibt ein negativer Befund immer Entwarnung?
Nein, ein negativer PSMA-PET-Befund kann das Vorliegen eines Prostatakarzinoms oder einer Tumorprogression nicht zu 100 Prozent ausschließen. Kleine Läsionen unterhalb der Nachweisgrenze oder Tumore mit niedriger oder fehlender PSMA-Expression können auch in der PET-CT übersehen werden. Daher ist die Einbettung des Befundes in das klinische Bild, den PSA-Verlauf und weitere Ergebnisse der Bildgebung entscheidend.
Wie hoch ist das Strahlenrisiko bei einer PSMA-PET-CT?
Die effektive Strahlendosis einer PSMA-PET-CT liegt typischerweise im mittleren bis hohen einstelligen mSv-Bereich (Millisievert, abhängig vom verwendeten Tracer und vom CT-Protokoll). Damit bewegt sich die Belastung in einer ähnlichen Größenordnung wie bei einer herkömmlichen CT-Untersuchung. Bei einer klaren klinischen Fragestellung überwiegt der diagnostische Nutzen in der Regel das vergleichsweise geringe Strahlenrisiko.
[1] Zentrum für Krebsregisterdaten (ZfKD), Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ICD-10 C61, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 15.01.2026).
[2] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), S3-Leitlinie Prostatakarzinom, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 15.01.2026).
[3] Sharma P. The ProPSMA Randomized Trial: A Landmark Study with Many Lessons. Indian J Nucl Med. 2020 Oct-Dec;35(4):377-378. doi: 10.4103/ijnm.IJNM_162_20. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33642777; PMCID: PMC7905284.
[4] Treglia G, Pereira Mestre R, Ferrari M, Bosetti DG, Pascale M, Oikonomou E, De Dosso S, Jermini F, Prior JO, Roggero E, Giovanella L. Radiolabelled choline versus PSMA PET/CT in prostate cancer restaging: a meta-analysis. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2019 Apr 15;9(2):127-139. PMID: 31139496; PMCID: PMC6526363.
[5] Thieme, Vergleich von 68Ga-PSMA und 11C-Cholin-PET/CT in der Diagnostik des Prostatakarzinoms, online verfügbar unter: Link (Datum des letzten Zugriffs: 15.01.2026).
