Übernimmt die private Krankenversicherung die Kosten einer PET-CT?
Verschiedene Fragestellungen machen unter anderem in der Krebsmedizin (Onkologie) und der Herzmedizin (Kardiologie) den Einsatz minimal-invasiver bildgebender Verfahren notwendig. Bei der PET-CT handelt es sich um ein Hybridverfahren, da in ihm die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und die die Computertomographie (CT) miteinander verbunden werden. So lassen sich im Rahmen einer Untersuchung sowohl funktionelle Informationen (mittels PET) als auch Informationen zur strukturellen Bewertung (mittels CT) erheben. Hinsichtlich der Kostenerstattung bzw. Kostenübernahme gibt es zwischen den privaten Krankenversicherungen (PKV) und den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) Unterschiede.
Kostenübernahme bei medizinischer Notwendigkeit der PET-CT
Die PKV trägt bzw. erstattet die Kosten einer PET-CT-Untersuchung nicht grundsätzlich in einem höheren Umfang als die GKV. Entscheidend sind die für den betreffenden Tarif geltenden Versicherungsbedingungen. Voraussetzung einer Kostenübernahme ist in jedem Fall die medizinische Notwendigkeit, die im Zusammenhang mit der Erstdiagnostik bei Tumorverdacht, dem Staging (Ausbreitungsuntersuchung) sowie der Therapiekontrolle gegeben ist.
Rechtfertigende Indikation als Voraussetzungen der Kostenübernahme
Damit die PKV die Kosten einer PET-CT übernimmt, ist das Vorliegen einer rechtfertigenden Indikation erforderlich, die durch den Arzt mit der entsprechenden Fachkunde festzustellen ist. In der Regel handelt es sich dabei um radiologisch ausgebildete Ärzte – unter anderem Radiologen und Zahnärzte. Ist die (im Strahlenschutzrecht verankerte) Voraussetzung des Vorliegens einer rechtfertigenden Indikation erfüllt, wird die PET-CT regelmäßig von der PKV bezahlt. Liegt indes keine hinreichende Begründung der Notwendigkeit der Untersuchung durch einen fachkundigen Arzt vor, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass die PKV die Übernahme der Kosten ablehnt.
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Fazit: Die Kostenübernahme einer PET-CT hängt von Versicherungsbedingungen und Indikation ab
Privat Versicherte erhalten je nach Tarif eine umfassende und hochwertige medizinische Versorgung. Gleichwohl sollten PKV-Mitglieder die Übernahme der Kosten für eine PET-CT nicht von vornherein als sicher annehmen. Zunächst sollten daher der gewählte PKV-Tarif und die mit ihm verbundenen Versicherungsbedingungen in den Blick genommen werden. Schwierigkeiten hinsichtlich der Kostenübernahme könnten sich beispielsweise ergeben, wenn die Bedingungen der Versicherung das Hausarztprinzip umfassen, der Versicherungsnehmer den Facharzt jedoch direkt aufsucht. Darüber hinaus besteht auch in Fällen, in denen die medizinische Notwendigkeit der Untersuchung angezweifelt werden kann, das Risiko, als Privatpatient auf Kosten sitzen zu bleiben. Wer sich unsicher ist, sollte sich daher vor dem Unterschreiben des Behandlungsvertrags und dem Beginn der Untersuchung von seiner PKV „grünes Licht“ geben lassen.
