Myokardiale Fibrosediagnostik: Vernarbungen des Herzmuskels präzise erkennen
Unter einer myokardialen Fibrose wird eine Entwicklung verstanden, bei der gesundes Herzmuskelgewebe (Myokard) durch Bindegewebe ersetzt wird. Ein solcher Vernarbungsprozess kann als Folge akuter Gewebeschädigungen sowie durch chronische Erkrankungen entstehen und unerkannt zu einer Beeinträchtigung der Herzfunktion führen. Die rechtzeitige und präzise Erkennung fibrotischer Veränderungen ist somit von entscheidender Bedeutung für die Prognosestellung und die Therapieplanung bei verschiedenen kardiologischen Erkrankungen. Verschiedene radiologische Verfahren ermöglichen eine schnelle, nicht-invasive Erkennung von Vernarbungsprozessen des Herzmuskels und liefern Informationen über die fibrotischen Veränderungen.
Ursachen und Entstehung myokardialer Fibrose
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Fibrose ist ein Umbildungsprozess, der das Herzmuskelgewebe betrifft.
- Verschiedene akute und chronische Herzerkrankungen können zur Fibrose führen.
- Der Vernarbungsprozess beeinträchtigt die Herzfunktion insgesamt.
Zu Umbildungsprozessen (Remodeling) des myokardialen Gewebes kann es aus mehreren Gründen kommen. Dabei können verschiedene Faktoren vorliegen und im Zusammenwirken die Fibrose auslösen. In der Kardiologie wird zwischen der reaktiven Fibrose (als Folge einer Gewebeschädigung) und der infiltrativen Fibrose (als Folge der Ablagerung bestimmter Herzmuskel-schädigender Substanzen) unterschieden.
Häufige Auslöser sind die koronare Herzkrankheit (KHK) und der Myokardinfarkt (Herzinfarkt), in deren Folge Herzmuskelgewebe in dem betroffenen Versorgungsgebiet abstirbt und durch Narbengewebe ersetzt wird (Ersatzfibrose). Diese Infarktnarben sind charakteristisch für die ischämische Kardiomyopathien (durch Durchblutungsstörungen verursachte Herzmuskelerkrankung) und lassen sich mittels bildgebender Verfahren darstellen.
Darüber hinaus führen auch entzündliche Herzerkrankungen wie die Herzmuskelentzündung (Myokarditis) zu Veränderungen des Gewebes. Dabei spielt die akute Entzündungsphase eine wichtige Rolle, da sie das Stadium ist, in dem es zur Schädigung der Myokardzellen und deren Ersetzung durch Bindegewebe kommt. Nach dem Abklingen der Entzündung wird die Herzfunktion beeinträchtigt, wenn fibrotische Areale im Herzmuskel zurückbleiben.
Eine hypertensive Herzkrankheit (als Folge von dauerhaft erhöhtem Blutdruck) und Aortenstenose (Verengung der Aortenklappe) lassen eine chronische Druckbelastung des Herzens entstehen. Diese reagiert als Anpassungsreaktion mit einer Verdickung des Herzmuskels (Hypertrophie), was von einer Bindegewebsneubildung im Gewebezwischenraum (interstitielle Fibrose) begleitet werden kann. Dessen diffuse Verteilung zieht eine Versteifung des Myokards nach sich und beeinträchtigt die diastolische Funktion (Entspannung und Füllung) des Herzens.
Zudem führen infiltrative Kardiomyopathien wie die Amyloidose (Ablagerung von Amyloid-Proteinen) oder die Speicherkrankheit Morbus Fabry durch das Einlagern von pathologischen Substanzen im Myokardgewebe zur Fibrose. Des Weiteren können genetische Faktoren an der Entwicklung von Gewebeveränderungen und der Narbenbildung beteiligt sein.
Symptome der myokardialen Fibrose
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Symptome der myokardialen Fibrose sind oft unspezifisch und entwickeln sich schleichend.
- Bei Belastung kommt es häufig zu Atemnot und einer verminderten körperlichen Leistungsfähigkeit.
- Bei Fortschreiten der Erkrankung können Herzrhythmusstörungen auftreten.
Das klinische Bild einer myokardialen Fibrose entwickelt sich in der Regel eher schleichend und bleibt im frühen Stadium asymptomatisch. Wann und wie Betroffene erste Anzeichen bemerken, hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der fibrotischen Schädigung des Herzmuskelgewebes ab. Grundsätzlich führt das Remodeling jedoch zu einer Veränderung der Pumpleistung, die dann entsprechende Symptome nach sich zieht. Unter anderem sind für eine Fibrose des Herzens folgende Anzeichen typisch:
- Dyspnoe: Vor allem unter Belastung bzw. körperlicher Anstrengung kommt es zu Atemnot. Aufgrund der Vernarbung wird die Kontraktionsfähigkeit des Herzens eingeschränkt, was die Pumpleistung vermindert. Zunächst tritt die Luftnot bei Belastung auf, kann sich später aber auch bei geringfügiger Anstrengung bemerkbar machen.
- Verringerte Leistungsfähigkeit: Ein zunehmender Verlust der Leistungsfähigkeit ist ebenfalls ein Warnzeichen und weist auf eine fortgeschrittene Fibrose hin. Betroffene müssen gewohnte Aktivitäten einschränken und benötigen längere Erholungspausen. Mitunter wird dieses Anzeichen auch als alterstypische Entwicklung fehlinterpretiert.
- Herzrhythmusstörungen: Unregelmäßigkeiten des Herzrhythmus treten gehäuft auf, da es durch das Narbengewebe zu Störungen in der elektrischen Erregungsleitung im Herzen kommt. Betroffene können Palpitationen (Herzstolpern), Extrasystolen (zusätzliche Herzschläge) oder auch schwerwiegende Rhythmusstörungen entwickeln. Besonders gefährlich können Arrhythmien bei einem schwerwiegenden Remodeling werden, da sie den plötzlichen Herztod begünstigen.
- Bildung von Ödemen: Die Bildung von Flüssigkeitsansammlungen kann auf eine Herzinsuffizienz (Herzschwäche) hinweisen. Diese drücken sich unter anderem in Wassereinlagerungen im Bereich der Knöchel und Waden (periphere Ödeme) sowie bei zunehmender Herzinsuffizienz auch als Aszites (Bauchwasser) oder Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Pleuraspalts) aus.
Darüber hinaus können sich Beschwerden im Brustbereich, wie eine Angina pectoris (Brustenge), aber auch eher unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit entwickeln. Die Blaufärbung von Schleimhäuten weist zudem auf eine Unterversorgung mit Sauerstoff hin.
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Diagnostik zur Erkennung fibrotischen Narbengewebes
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Kardio-MRT mit Late Gadolinium Enhancement ist eine Methode der Fibrosediagnostik.
- Mittels EKG feststellbare Veränderungen können erste Hinweise auf Gewebeveränderungen geben.
- Das Remodeling ist auch in den Labormarkern zu erkennen.
In der Diagnostik wird ein mehrstufiger Ansatz genutzt, der verschiedene bildgebende Verfahren einschließt. Oft kann das Elektrokardiogramm (EKG) erste Hinweise auf Veränderungen liefern. Abweichungen in der Erregungsleitung (zum Beispiel der Q-Zacken oder ST-Strecken-Veränderungen) können den Verdacht auf vernarbte Areale über die Herzwanddicke oder eine Repolarisationsstörung (die mit dem Einfluss der Fibrose auf die elektrische Leitfähigkeit des Herzmuskels zusammenhängt) lenken.
In den Laboruntersuchungen zeigen sich bei einer Fibrose oft erhöhte kardiale Biomarker wie Troponin (gerade in der Akutphase von Myokardschäden). Außerdem liefern veränderte Werte des Brain Natriuretic Peptide (BNP) und des N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) Hinweise auf eine mit der Fibrose assoziierte Herzinsuffizienz.
Weitere Informationen liefern die Echokardiographie (Beurteilung der linksventrikulären Funktion und Rückschlüsse auf regionale Bewegungsstörungen der Herzwand, die durch die Fibrose ausgelöst werden können) und Doppler-Sonographie, die diastolische Funktionsstörungen erfasst.
Kardio-MRT in der Fibrosediagnostik
Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Herzens hat sich als bildgebendes Verfahren für die Fibrosediagnostik etabliert. Mittels Late Gadolinium Enhancement (LGE) können fibrotische Areale mit hoher räumlicher Auflösung dargestellt werden. Dabei werden die Unterschiede in der Kontrastmittelverteilung zwischen dem gesunden Herzmuskelgewebe und den veränderten Arealen genutzt. Aus Letzteren wird das gadoliniumhaltige Kontrastmittel verzögert ausgewaschen, weshalb fibrotische Areale hyperintens (hell) wirken.
Die Untersuchung erlaubt neben der Erkennung auch die Einschätzung des Ausmaßes der Veränderungen. Bereits geringfügige Anteile veränderten Gewebes gelten als Risikofaktor im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse. Neben dem LGE lassen sich über spezielle T1- und T2-Mapping-Techniken (ohne Kontrastmittelgabe und für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion von Vorteil) auch diffuse Fibrosen detektieren.
CT-Angiographie und nuklearmedizinische Verfahren
Neben der MRT können auch mithilfe verschiedener Scans in der Computertomographie (CT) Veränderungen des Herzmuskelgewebes dargestellt werden. Zu den in diesem Bereich relevanten Untersuchungen gehören:
- die CT-Koronarangiographie (CTA, zur Diagnostik ischämisch bedingter Fibrosen und Stenosen der Herzkranzgefäße),
- Mehrzeilen-CT-Geräte (auch als Mehrschicht-CT bezeichnet) zur funktionellen Beurteilung des Myokards durch röntgendiagnostische Bestimmung der Perfusion.
Eine dem LGE ähnliche Methode ist die Delayed-Enhancement-CT (Late Iodine Enhancement oder LIE-CT), welche durch die Anreicherung eines jodhaltigen Kontrastmittels die Erkennung fibrotische Areale ermöglicht. Diese Technik eignet sich als Alternative bei Patienten, bei denen MRT-Kontraindikationen (zum Beispiel bei nicht-kompatiblen Herzschrittmachern oder Klaustrophobie) vorliegen. Allerdings geht mit der LIE-CT eine entsprechende Strahlenexposition einher.
Nuklearmedizinische Verfahren wie die Myokardszintigraphie mit Technetium-99m-markierten Tracern bieten einen weiteren Ansatz, da sie in der Lage sind, vitales von nicht-vitalem Myokardgewebe zu unterscheiden. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit 18F-Fluordesoxyglukose (FDG, als FDG-PET mit Perfusions-Mismatch) erlaubt eine Unterscheidung zwischen hibernierendem Gewebe („Winterschlafmyokard“, bezeichnet die Anpassung der Kontraktilität an die Durchblutung) und Narbengewebe.
Fazit: Myokardfibrosen vor dem Entstehen schwerwiegender Komplikationen diagnostizieren
Bildet sich am Herzmuskel Narbengewebe, hat diese Entwicklung bereits bei einem geringen prozentualen Anteil des fibrotischen Remodelings Auswirkungen auf die Herzfunktion. Es kommt neben einem fortschreitenden Leistungsabfall zu Dyspnoe, Müdigkeit und einer Abnahme der Belastbarkeit aufgrund der verringerten Kontraktilität des myokardialen Gewebes. Eine rechtzeitige Erkennung der Fibrosen verbessert die Prognose und hilft dabei, eine Therapie einzuleiten, die auf das Stoppen oder zumindest Verlangsamen der Umbauprozesse am Herzmuskelgewebe ausgerichtet ist.
FAQ zur Erkennung kardialer Fibrosen: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Lässt sich eine myokardiale Fibrose rückgängig machen?
Eine vollständige Rückbildung der einmal etablierten myokardialen Fibrose ist mit den verfügbaren Therapien nicht möglich. Narbengewebe am Herzmuskel ist permanent und lässt sich nicht wieder in funktionsfähiges Myokardgewebe umwandeln. Die Behandlung zielt darauf ab, das Fortschreiten des Remodelings zu verlangsamen und die Funktion des gesunden Restmyokards zu optimieren.
Wann sollte eine Fibrosediagnostik durchgeführt werden?
Eine Fibrosediagnostik kann in verschiedenen Situationen indiziert sein, zum Beispiel bei Patienten mit Herzinsuffizienz unklarer Ursache, nach einem Herzinfarkt zur Vitalitätsbeurteilung sowie bei Herzrhythmusstörungen, deren Auslöser nicht bekannt sind.
Unterscheiden sich die Formen der myokardialen Fibrose?
Je nach Art und Umfang der Gewebeveränderungen lassen sich individuell bei den Symptomen gewisse Unterschiede erkennen. Dies betrifft zum Beispiel das Auftreten von Schmerzen in der Brust, Ohnmachtsanfällen oder Herzrhythmusstörungen. Letztere können bei restriktiven Varianten eher in Erscheinung treten als bei hypertrophen Formen.
