Migräne oder Tumorverdacht? – Kopf-MRT zur Untersuchung unklarer Kopfschmerzen
Kopfschmerzen (Cephalgie) treten in verschiedenen Situationen auf und sind häufig eher harmlos. Im Alltag begegnen sie Betroffenen zum Beispiel im Zusammenhang mit einem Infekt, Übermüdung, Stress oder nach übermäßigem Alkoholgenuss. Schätzungsweise mehr als die Hälfte der Bevölkerung leidet mindestens einmal jährlich unter Kopfschmerzen [1]. Oft klingen die Beschwerden von selbst nach kurzer Zeit ab oder sprechen gut auf Analgetika (Schmerzmittel), wie zum Beispiel Ibuprofen oder Paracetamol, an.
Gerade bei wiederkehrenden Kopfschmerzen wächst jedoch die Sorge, dass hinter den Schmerzen eine ernsthafte Erkrankung wie ein Hirntumor stecken könnte. Grundsätzlich sind Kopfschmerzen ein unspezifisches Symptom, das auf sehr unterschiedliche Ursachen zurückzuführen sein kann. In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich um primären Kopfschmerz, der nicht durch eine zugrundeliegende Erkrankung verursacht wird. Ein kleiner Prozentsatz hängt jedoch mit einer Grunderkrankung zusammen und muss medizinisch abgeklärt werden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes spielt als bildgebendes Verfahren der Radiologie zur Darstellung struktureller Veränderungen im Gehirn eine zentrale Rolle.
Kopfschmerzarten verstehen – Warum die Ursache nicht so einfach zu erkennen ist
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Primäre Kopfschmerzen entstehen ohne erkennbare organische Ursache.
- Sekundäre Kopfschmerzen gehen auf eine zugrundeliegende Erkrankung zurück.
- Bestimmmt Warnzeichen müssen als Hinweise auf medizinische Notfälle ernst genommen werden.
Kopfschmerzen lassen sich in zwei Kategorien einteilen: Die primäre und die sekundäre Cephalgie. Zu den primären Formen zählen Migräne, Spannungskopfschmerzen und Clusterkopfschmerzen. Diese entstehen nicht durch eine andere Erkrankung, sondern stellen in der ICD-Klassifikation (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) eigenständige Krankheitsbilder dar. Bei sekundären Kopfschmerzen kommen als mögliche Grunderkrankungen insbesondere Infektionen, Bluthochdruck, Gefäßveränderungen und Raumforderungen (Tumore, Zysten) in Betracht
Die Herausforderung für die Diagnostik liegt darin, dass die subjektiven Empfindungen und Wahrnehmungen (dazu gehört zum Beispiel die Schmerzintensität) allein kein verlässlicher Indikator auf die Schwere der Erkrankung und konkrete Ursache der Erkrankung sind.
Migräneattacken können von starken Kopfschmerzen begleitet werden, während einige Raumforderungen zunächst nur leichte, unspezifische Beschwerden verursachen. Entscheidend für die Einschätzung ist eine umfassende Anamnese, die den Beginn, die Dauer sowie die Lokalisation und Begleitsymptome der Kopfschmerzen erfasst.
Migräne – heftige Schmerzen, aber nicht lebensbedrohlich
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Migräne verursacht intensive, pulsierende Kopfschmerzen, die von vier bis 72 Stunden anhalten können.
- Der Auslöser der Kopfschmerzanfälle ist individuell unterschiedlich.
- Im Hinblick auf die diagnostische Bildgebung verhält sich die Migräne weitgehend unauffällig.
Migräne ist eine der häufigsten primären Kopfschmerzerkrankungen und betrifft etwa zwölf bis 14 Prozent der Bevölkerung, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen sind [1]. Charakteristisch für die Migräne sind einseitige, oft pulsierende Kopfschmerzen. Diese können über vier bis 72 Stunden andauern und werden bei vielen Patienten von Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet. Bei einem Teil der Betroffenen gehen den Kopfschmerzen neurologische Symptome voraus (Aura), die sich über Sehstörungen, Kribbeln oder Sprachstörungen äußern können.
Als Auslöser von Migräneattacken spielen vor allem Stress, Hormonschwankungen (besonders im weiblichen Zyklus), Schlafstörungen oder bestimmte Nahrungsmittel sowie Wetterumschwünge und starke Lichtreize eine Rolle. Die Pathophysiologie beruht auf komplexen neurovaskulären Reaktionen (ein Zusammenspiel zwischen dem Nervensystem und den Blutgefäßen). Trotz der subjektiv starken Schmerzen steht Migräne nicht mit strukturellen Schäden im Gehirn in Verbindung.
Die Diagnostik erfolgt primär klinisch anhand der typischen Symptome und der Krankengeschichte. Bildgebende Untersuchungen mittels MRT werden im Fall der Migräne nur in bestimmten Situationen, wie
- atypischen Verläufen,
- erstmaligem Auftreten im höheren Alter (über 50 Jahre),
- ungewöhnlichen Begleitsymptomen oder
- dem Vorliegen von Red-Flag-Symptomen (siehe oben in der Infografik)
durchgeführt. In der Regel zeigt die MRT bei Migränepatienten keine strukturellen Auffälligkeiten des Gehirns.
Wann besteht bei Kopfschmerzen der Verdacht auf einen Tumor?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Ein primärer Hirntumor entwickelt sich aus den verschiedenen cerebralen Gewebetypen.
- Je nach Tumor und Lokalisation treten parallel zum Kopfschmerz weitere Anzeichen auf.
- Bei einem Hirntumor sind verschiedene neurologische Ausfälle nicht untypisch.
Kopfschmerzen sind ein Symptom, das mit Hirntumoren in Verbindung steht. Allerdings sind primäre Hirntumore (Raumforderungen, die aus Gewebe im Gehirn entstehen und keine Metastasen) mit etwa acht bis zehn Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr relativ selten [2]. Noch seltener sind Kopfschmerzen als ausschließliches oder erstes Symptom einer solchen Erkrankung. In der Regel treten begleitend neurologische Symptome auf, die auf Raumforderungen im Schädel hinweisen.
Typische Begleitsymptome von Hirntumoren:
- morgendliche Kopfschmerzen, die mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen (durch erhöhten Hirndruck)
- neu auftretende epileptische Anfälle ohne vorherige Epilepsie
- schleichende neurologische Ausfälle wie Sprachstörungen, Sehstörungen, Gangunsicherheit oder Koordinationsprobleme
- Persönlichkeitsveränderungen, Konzentrationsstörungen oder Gedächtnisprobleme
Die Pathophysiologie dieser Symptome erklärt sich durch den erhöhten Hirndruck, der entsteht, wenn eine Raumforderung im geschlossenen Schädel wächst, und durch die Einwirkung auf das benachbarte Hirngewebe. Dieses wird verdrängt und in seiner Funktion beeinträchtigt.
Neben primären Hirntumoren können auch Metastasen anderer Krebsarten (Prostatakrebs sowie Bronchialkarzinom) oder entzündliche Läsionen ähnliche Symptome verursachen und erfordern ebenfalls eine bildgebende Abklärung. Die Kopf-MRT wird bei
- einem atypischen Verlauf oder erstmaligem Auftreten von Kopfschmerzen nach dem 50. Lebensjahr,
- fokal-neurologischen Symptomen (Ausfälle, die auf eine bestimmte Hirnregion hinweisen) oder epileptischen Anfällen,
- systemischen Grunderkrankung wie eine bekannte Krebserkrankung,
- deutlicher Veränderung oder Verschlechterung eines bekannten Kopfschmerzmusters,
- Kopfschmerzen, die sich im Liegen verschlimmern oder durch Valsalva-Manöver (Drucktest gegen die verschlossene Mund- und Nasenöffnung) verstärken,
durchgeführt, um den Verdacht auf einen Hirntumor zu überprüfen.
Die MRT ist der Computertomographie (CT) bei der Darstellung von Weichteilen, Tumoren, entzündlichen Veränderungen und subtilen strukturellen Auffälligkeiten in puncto Bildauflösung überlegen. Während die CT vor allem bei akuten Notfällen wie einem Schädel-Hirn-Trauma oder Blutungen schnelle Ergebnisse liefert, ermöglicht die MRT eine detaillierte Beurteilung des Hirngewebes ohne Strahlenbelastung. Sollten Anzeichen wie ein plötzlicher Donnerschlagkopfschmerz in Kombination mit neurologischen Ausfällen auftreten, muss der Betroffene als Notfall behandelt werden. Hier besteht bis zur Abklärung durch die Bildgebung immer der Verdacht auf einen Schlaganfall.
Ein moderner Ansatz bei der Diagnostik von Tumoren bzw. der Stellung von Verlaufsprognosen ist die Kombination von Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und MRT. Dabei werden die strukturellen Informationen mit dem Einsatz spezieller radioaktiv markierter Stoffe (Tracer) kombiniert. Durch den Einsatz eines Glukoseanalogons lässt sich beispielsweise nach Arealen mit einem erhöhten Stoffwechsel fahnden, der auf das Vorliegen eines Tumors hinweisen kann.
So läuft eine Kopf-MRT ab
Die Kopf-MRT ist eine belastungsarme und schmerzfreie Untersuchung. Vor der Untersuchung wird der Patientenstatus hinsichtlich Metallimplantaten, Herzschrittmachern oder anderen elektronischen Implantaten erhoben, um Wechselwirkungen mit dem starken Magnetfeld zu verhindern.
Die eigentliche Untersuchung findet im röhrenförmigen Gehäuse (Gantry) des MRT-Gerätes statt. Ein Kontrastmittel auf Gadoliniumbasis wird bei Bedarf über einen Venenzugang verabreicht, insbesondere wenn der Verdacht auf einen Tumor, eine Entzündung oder Gefäßveränderungen besteht.
Das Kontrastmittel reichert sich im Gewebe an und verbessert durch unterschiedliche Verteilungsmuster die Unterscheidung von gesunden und malignen Strukturen. Vor der Gabe wird die Nierenfunktion überprüft, da das Kontrastmittel über die Nieren ausgeschieden wird.
Ein großer Vorteil der MRT gegenüber röntgenbasierten Verfahren ist die Strahlenfreiheit, was die Untersuchung besonders für Schwangere, Kinder und Patienten geeignet macht, die wiederholt untersucht werden müssen.
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Was kann mit der MRT abgebildet werden?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Eine MRT des Kopfs bzw. Schädels stellt die verschiedenen Gewebestrukturen dar.
- Durch die Verwendung eines Kontrastmittels ist eine noch bessere Differenzierung möglich.
- Neben Raumforderungen lassen sich auch Gefäßanomalien und Entzündungen erkennen.
Die Kopf-MRT liefert hochaufgelöste Schnittbilder des Gehirns in verschiedenen Ebenen und ermöglicht die Beurteilung unterschiedlicher Strukturen und pathologischer Veränderungen. In den Aufnahmen heben sich die verschiedenen Gewebearten durch charakteristische Signalmuster in den unterschiedlichen MRT-Sequenzen (T1-gewichtete, T2-gewichtete und FLAIR-Sequenzen) ab, was eine präzise Differenzierung zwischen gesundem und auffällig verändertem Gewebe ermöglicht.
Tumore und Raumforderungen
Hirntumore gehören zu den wichtigsten Verdachtsfällen, die mit der MRT untersucht werden. Primäre Hirntumore wie Gliome oder Meningeome sowie Metastasen lassen sich in der MRT charakteristisch darstellen. Eine zentrale Rolle spielt dabei das Kontrastmittel, denn viele Tumore führen zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke (die normalerweise verhindert, dass Schadstoffe aus dem Blut ins Gehirn übertreten), sodass sich das Kontrastmittel im Tumorgewebe ansammelt und dieses hell erscheinen lässt.
Die Darstellung hängt vom Tumortyp ab. Hochmaligne Tumore (schnelles und aggressives Wachstum) wie Glioblastome zeigen typischerweise eine ringförmige Kontrastmittelanreicherung um einen zentral minderdurchbluteten Kern herum, begleitet von einem ausgeprägten Hirnödem (Flüssigkeitseinlagerung) in der Umgebung. Niedriggradige Tumore nehmen dagegen oft kein oder nur wenig Kontrastmittel auf, sind aber in T2-gewichteten Sequenzen als hellere Bereiche vom gesunden Hirngewebe abgrenzbar.
Metastasen erscheinen häufig als rundliche Herde mit kräftiger Kontrastmittelaufnahme und deutlichem Ödem. Meningeome (Tumore der Hirnhäute) zeigen eine homogene, intensive Kontrastmittelanreicherung und liegen typischerweise direkt an der Schädelinnenseite. Durch die Massenwirkung (Verdrängung) des wachsenden Tumors können zusätzliche Druckzeichen wie eine Mittellinienverlagerung oder eine Kompression der flüssigkeitsgefüllten Hirnkammern sichtbar werden.
Auch gutartige Raumforderungen wie Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) oder kleine Verkalkungen lassen sich mit der MRT darstellen und von soliden Tumoren unterscheiden. Durch das Verfahren lassen sich somit nicht nur Informationen über das Vorhandensein, sondern auch über Größe, Lokalisation und wahrscheinliche Dignität (biologisches Verhalten) der Raumforderungen gewinnen.
Entzündliche Erkrankungen des Gehirns
Entzündungen des Gehirns und der Hirnhäute sind in der MRT durch charakteristische Befunde zu erkennen, die sich deutlich von Tumoren unterscheiden. Bei einer Meningitis (Hirnhautentzündung) reichert sich das Kontrastmittel in den entzündeten Hirnhäuten an, was als sogenanntes „meningeales Enhancement“ (Aufhellung der Hirnhäute) sichtbar wird. Die Hirnhäute erscheinen verdickt und zeigen eine vermehrte Kontrastmittelaufnahme. Begleitend können sich kortikale (die Hirnrinde betreffende) Ödeme oder umschriebene kontrastmittelanreichernde Knötchen zeigen, die auf eine granulomatöse Entzündung wie Tuberkulose hinweisen können.
Die Enzephalitis (Entzündung des Gehirns) manifestiert sich anders: Hier zeigen sich in der MRT größere, umschriebene ödematöse Areale im Hirngewebe selbst, die in T2-gewichteten und FLAIR-Sequenzen hell erscheinen. Besonders charakteristisch ist die Herpes-simplex-Enzephalitis, bei der sich die Veränderungen typischerweise im Schläfenlappen (Temporallappen) und im unteren Stirnhirnbereich zeigen. Die betroffenen Areale weisen eine Diffusionsrestriktion auf (sichtbar in speziellen MRT-Sequenzen), was auf ein zytotoxisches Ödem (Zellschwellung) hinweist. Nach der Kontrastmittelgabe kann eine Schrankenstörung sichtbar werden, die jedoch meist weniger ausgeprägt ist als bei einem Tumor.
Multiple Sklerose als chronisch-entzündliche Erkrankung zeigt zahlreiche helle (hyperintense) Läsionen in T2-gewichteten und FLAIR-Sequenzen, bevorzugt um die Hirnkammern (periventrikulär), im Balken (Corpus callosum, die Verbindung zwischen den beiden Hirnhälften) und im verlängerten Mark. Frische, aktive Entzündungsherde nehmen das verabreichte Kontrastmittel auf, während bei alten, abgeheilten Läsionen keine Kontrastmittelaufnahme erfolgt. Ein Abszess im Gehirn zeigt eine charakteristische ringförmige Kontrastmittelanreicherung mit glatten Rändern und kann in der Bildgebung teilweise schwer von einem Tumor zu unterscheiden sein.
Gefäßveränderungen und Durchblutungsstörungen
Aneurysmen (Aussackungen der Hirnarterien) sind in der MRT mittels spezieller Gefäßdarstellungen (MR-Angiographie) gut erkennbar. Diese Untersuchung lässt sich teilweise auch ohne Kontrastmittel durchführen, da das fließende Blut in den Gefäßen ein eigenes Signal erzeugt. Aneurysmen erscheinen als rundliche oder sackförmige Erweiterungen an Verzweigungsstellen der Hirnarterien. Die Größe ist entscheidend für die Einschätzung des Rupturrisikos (Gefahr des Einreißens der erweiterten Arterie): Bei kleinen Aneurysmen unter fünf Millimetern besteht ein geringes Risiko, während größere Aneurysmen ab sieben Millimetern eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit aufweisen.
Ist ein Aneurysma bereits geplatzt, entsteht eine Subarachnoidalblutung (Blutung in den mit Hirnwasser gefüllten Raum zwischen Hirnhäuten und Gehirnoberfläche). Das Blut lässt sich in der Akutphase mit der CT besser darstellen, kann aber auch mit der MRT anhand spezifischer Signalmuster erkannt werden. Das Hämoglobin (roter Blutfarbstoff) durchläuft verschiedene Abbaustadien, die jeweils ein unterschiedliches Signalverhalten in der MRT zeigen und damit eine Altersbestimmung der Blutung ermöglichen.
Ein Schlaganfall (ischämischer Infarkt durch Durchblutungsstörungen) zeigt sich in speziellen diffusionsgewichteten MRT-Sequenzen bereits wenige Stunden nach dem Ereignis als helles Areal, während er in der CT und konventionellen MRT-Sequenzen in der Frühphase noch unauffällig sein kann. Dies macht die MRT zu einem sensitiven Verfahren für die Frühdiagnostik eines Schlaganfalls. Chronische Durchblutungsstörungen der kleinen Hirngefäße manifestieren sich als zahlreiche kleine helle Flecken in der weißen Hirnsubstanz, die auf eine mikrovaskuläre Schädigung hinweisen.
Sinusvenenthrombosen (Gerinnsel in den großen Hirnvenen) sind ebenfalls mit der MRT erkennbar: Die normalerweise signalarmen (dunklen) Venen erscheinen hell und zeigen nach der Kontrastmittelgabe charakteristische Füllungsdefektzeichen (das Gerinnsel nimmt kein Kontrastmittel auf, während die Venenwand aufleuchtet).
Fazit: Bei Kopfschmerzen kann mit der MRT effektiv zwischen Tumoren, Gefäßerkrankungen und Entzündungen unterschieden werden
Kopfschmerzen sind verbreitet und werden viele Betroffene, die nur gelegentlich unter ihnen leiden, nicht weiter beunruhigen. Plötzlich einsetzende, extrem heftige Schmerzen oder dumpfe, anhaltende Beschwerden sollten auf der anderen Seite ernst genommen werden. Nicht immer ist eine Migräne die Ursache. Auch schwere Erkrankungen wie ein Tumor, eine Entzündung oder ein Schlaganfall können dahinterstecken. Diese müssen – teilweise auch notfallmedizinisch – abgeklärt werden. Da sich mit der Kopf-MRT wichtige diagnostische Hinweise gewinnen lassen, ist das Verfahren mittlerweile eine der wichtigsten Möglichkeiten zur Unterscheidung zwischen harmlosen Kopfschmerzen und Hirntumoren bzw. anderen ernsthaften Erkrankungen des Gehirns.
FAQ zur diagnostischen Bedeutung der MRT im Zusammenhang mit Kopfschmerzen: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Kann man aus der Art des Kopfschmerzes auf die Ursache schließen?
Die Charakteristik der Kopfschmerzen liefert zwar Hinweise, ermöglicht aber keine sichere Selbstdiagnose. Migräne zeigt sich typischerweise als einseitiger, pulsierender Schmerz, der mit Übelkeit und Lichtempfindlichkeit einhergeht. Spannungskopfschmerzen treten meist beidseitig drückend auf. Dabei gibt es jedoch erhebliche Überschneidungen: Migräne kann auch beidseitig auftreten und Spannungskopfschmerzen einseitig. Wichtig sind die Begleitsymptome und Warnzeichen wie plötzlich einsetzende extreme Schmerzen, neurologische Ausfälle oder erstmaliges Auftreten nach dem 50. Lebensjahr.
Was passiert nach der Untersuchung des Kopfs im MRT?
Nach der MRT-Untersuchung wertet ein Facharzt für Radiologie die Bilder aus und erstellt den Befundbericht. Dieser wird an den überweisenden Arzt geschickt, der die Ergebnisse dem Patienten im persönlichen Gespräch erklärt und im Kontext der gesamten Krankengeschichte interpretiert. Bei einem unauffälligen Befund ist in der Regel keine weitere Diagnostik erforderlich. Zeigt die MRT indes Auffälligkeiten, erfolgen je nach Art und Schwere weitere Untersuchungen oder eine Überweisung an einen Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie.
Wer entscheidet, ob und wann eine Kopf-MRT durchgeführt wird?
Die Entscheidung für oder gegen die Durchführung einer Kopf-MRT trifft der behandelnde Arzt nach der Anamnese, der körperlichen und der neurologischen Untersuchung. Dabei stützt sich die Entscheidung auf die Red Flags bzw. Warnzeichen, die für eine umgehende Untersuchung sprechen oder bei chronischen Verläufen auf die gegenwärtige Dringlichkeit.
[1] Zensen, D. et al. (2020). Kopfschmerzen in Deutschland – Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Journal of Health Monitoring 5(2): 36–44. DOI: 10.25646/6608
[2] de Robles P, Fiest KM, Frolkis AD, Pringsheim T, Atta C, St Germaine-Smith C, Day L, Lam D, Jette N. The worldwide incidence and prevalence of primary brain tumors: a systematic review and meta-analysis. Neuro Oncol. 2015 Jun;17(6):776-83. doi: 10.1093/neuonc/nou283. Epub 2014 Oct 13. PMID: 25313193; PMCID: PMC4483114.
