Was tun bei Schilddrüsenknoten? – Diagnostik & Behandlungsoptionen im Überblick
Schilddrüsenknoten gehören zu den häufigen Befunden im medizinischen Fachgebiet der Endokrinologie. Schätzungen aus Studien zufolge weist fast die Hälfte der Erwachsenen knotige Veränderungen der Schilddrüse auf [1]. Viele dieser Strukturen werden von den Betroffenen selbst nicht bemerkt, sondern eher zufällig bei Routineuntersuchungen oder aus anderen Gründen durchgeführten bildgebenden Verfahren entdeckt.
Allerdings bedeutet nicht jeder diagnostizierte Knoten der Schilddrüse automatisch, dass es sich hierbei um Krebs handelt. Die Medizin geht von einem mittleren Malignitätsrisiko von fünf bis 15 Prozent aus [2] [3]. Das bedeutet aber auch, dass grundsätzlich jeder Knoten ernst genommen werden muss, weshalb eine umfassende Abklärung erforderlich ist. Bildgebende Verfahren spielen in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle.
Welche Bedeutung haben Schilddrüsenknoten?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Schilddrüse sitzt unmittelbar im vorderen Bereich des Halses.
- Schilddrüsenknoten können eine sehr unterschiedliche Gestalt haben.
- Die Häufigkeit von Schilddrüsenknoten nimmt mit steigendem Lebensalter zu und betrifft bis zu 50 Prozent der Erwachsenen.
Grundsätzlich sind Schilddrüsenknoten als deutlich abgegrenzte Gewebeveränderungen definiert, die sich in Struktur, Echogenität oder Funktion vom umliegenden Gewebe unterscheiden. Die Abgrenzung erfolgt über die Art und Funktion.
Solide Knoten bestehen aus Zellgewebe, während zystische Knoten Flüssigkeit enthalten. Dazu existiert mit den gemischt solide-zystischen Knoten eine dritte Form. Handelt es sich um Schilddrüsenknoten mit einer erhöhten Hormonproduktion, ist von „heißen Knoten“ die Rede (von der Steuerung der Hirnanhangsdrüse abgekoppelte Strukturen sind auch als „autonome Knoten“ bekannt). Strukturen, die nur wenig Jod aufnehmen, werden dagegen als „kalte Knoten“ bezeichnet. Sofern sich kein konkreter Funktionsunterschied zum umliegenden Gewebe erkennen lässt, liegt ein indifferenter Knoten vor.
Diese Einteilung ist bereits prognostisch wichtig, da beispielsweise zystische Knoten eher dazu tendieren, gutartig zu sein. Gleiches gilt für Strukturen, die in die Kategorie der heißen Knoten fallen.
Die Größe der Knoten kann stark variieren und von wenigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern betragen. Kommt es zum Auftreten mehrerer Knoten gleichzeitig, liegt das sogenannte „Struma nodosa“ vor. Um gutartige Knoten handelt es sich meist bei
- Adenomen,
- Zysten,
- Kolloidknoten und
- entzündlichen Veränderungen.
Entstehung von Schilddrüsenknoten
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Jodmangel sowie das Alter und Geschlecht spielen als Risikofaktoren eine Rolle.
- Auch frühere Strahlentherapien können die Entstehung begünstigen.
- Auch eine entsprechende genetische Disposition kann die Bildung von Schilddrüsenknoten begünstigen.
Die Entstehung von Schilddrüsenknoten ist ein komplexer Prozess, bei dem verschiedene Faktoren zusammenwirken. Ein wichtiger Risikofaktor ist Jodmangel, der in Deutschland lange eine große Rolle gespielt hat. Fehlt es an Jod, versucht die Schilddrüse durch die Vergrößerung und Umbauprozesse den Mangel zu kompensieren.
Ein weiterer Aspekt ist das Alter, da mit ihm die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von Schilddrüsenknoten deutlich ansteigt. Während bei jungen Menschen nur ein geringer Prozentsatz tastbare Knoten aufweist, zeigen Ultraschalluntersuchungen bei älteren Erwachsenen die knotigen Veränderungen deutlich häufiger.
Zudem ist das Geschlecht ein Risikofaktor, da sich hier Unterschiede erkennen lassen. Frauen entwickeln häufiger Schilddrüsenknoten als Männer, was hormonelle Einflüsse durch Schwangerschaft oder Wechseljahre nahelegt [4]. Weiterhin können Strahlenexpositionen im Kopf-Hals-Bereich (zum Beispiel Bestrahlungen in der Kindheit zur Behandlung anderer maligner Erkrankungen) die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten der Knoten erhöhen.
Genetische Faktoren (wie bei einer familiären Häufung von Schilddrüsenerkrankungen) oder bestehende Krankheitsbilder, wie die Hashimoto-Thyreoiditis (chronische Entzündung der Schilddrüse), stehen ebenfalls mit einem höheren Risiko der Bildung von Schilddrüsenknoten in Verbindung.
Symptome von Schilddrüsenknoten
Häufig bleiben Schilddrüsenknoten lange asymptomatisch und werden eher durch Zufall entdeckt. Viele Betroffene leben jahrelang beschwerdefrei mit Schilddrüsenknoten. Wenn Symptome auftreten, werden diese von der Größe, Lage und Aktivität der Knoten beeinflusst. Ab einer gewissen Größe verursachen Schilddrüsenknoten
- ein Druck- oder Engegefühl im Hals,
- Schluckbeschwerden und/oder
- ein Fremdkörpergefühl.
Werden die Knoten sehr groß, kann es sogar zu Atembeschwerden kommen. Tastbare Schwellungen am Hals sind oft das erste erkennbare Zeichen. Die Knoten können als isolierte Verhärtung oder diffuse Vergrößerung der Schilddrüse wahrgenommen werden. Schmerzen treten bei Schilddrüsenknoten indes eher selten auf und sprechen für eine akute Einblutung in eine Zyste oder eine entzündliche Veränderung.
Funktionelle Symptome entwickeln sich bei Knoten, die Schilddrüsenhormone autonom produzieren. Bei einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) machen sich Anzeichen wie Herzrasen, Nervosität, Gewichtsverlust trotz normaler Nahrungsaufnahme, vermehrtes Schwitzen, Zittern und Schlafstörungen bemerkbar.
Eine Unterfunktion äußert sich durch Müdigkeit, Gewichtszunahme, Kälteempfindlichkeit und Antriebslosigkeit. Treten klinische Zeichen auf, zu denen
- schnelles Wachstum des Knotens,
- Heiserkeit ohne erkennbare Ursache,
- anhaltende Schluckbeschwerden sowie
- tastbare verhärtete Lymphknoten im Halsbereich
gehören, ist eine sorgfältige Abklärung erforderlich, da diese Symptome auf eine bösartige Veränderung hinweisen können.
Diagnostik bei Schilddrüsenknoten – Die Rolle der Radiologie
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Ultraschalluntersuchung ist eine wichtige Methode zur Erstbeurteilung von Schilddrüsenknoten.
- Die Szintigraphie liefert Informationen über die funktionelle Aktivität der Knoten.
- Bei verdächtigen Befunden erfolgt zur weiteren Abklärung eine Biopsie.
Die Diagnostik bei Schilddrüsenknoten beruht auf einem mehrgleisigen Ansatz. Dabei unterscheidet sich die Herangehensweise danach, wie die Knoten initial entdeckt werden. Fallen Betroffenen Veränderungen (Tastbefund oder hormonell bedingte Symptome) auf, die sie zum Arzt führen, erfolgen die Anamnese und die körperliche Untersuchung als erste Schritte.
In der Regel wird auch der Status der Schilddrüsenhormone über das Blutbild bestimmt. Dabei fallen oft Verschiebungen auf, die auf eine Über- bzw. Unterfunktion hindeuten. Wird ein Knoten bei einer radiologischen Routineuntersuchung bemerkt, werden differenzierte Untersuchungsmethoden zur weiteren Abklärung des funktionellen Status der entdeckten Läsion herangezogen.
Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse
Die Sonographie (Ultraschall) ist ein wichtiges Verfahren der radiologischen Schilddrüsendiagnostik, das oft die erste bildgebende Untersuchung bei Verdacht auf Schilddrüsenknoten ist. Der Vorteil liegt in der strahlungsfreien und belastungsarmen Durchführung. Mit modernen Ultraschallgeräten lassen sich Knoten ab einer Größe von wenigen Millimetern darstellen.
Bei der Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse liegt der Patient mit leicht überstrecktem Kopf auf dem Rücken. Der Behandler führt den Schallkopf über die Halsregion und beurteilt die Schilddrüse in verschiedenen Ebenen. Dabei werden Größe, Form, Struktur und Durchblutung der Schilddrüse sowie vorhandene Knoten detailliert erfasst.
Für die Charakterisierung von Schilddrüsenknoten hat sich als wichtiges Klassifikationssystem TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) etabliert. Demnach werden Knoten anhand bestimmter Ultraschallkriterien in Risikoklassen eingeteilt. Dazu gehören
- die Form des Knotens,
- die Begrenzung,
- die Echogenität sowie
- das Vorhandensein von Verkalkungen und die Durchblutung.
Verdächtig erscheinen Knoten mit einer unregelmäßigen Begrenzung, einer höheren Tiefen- als Breitenausdehnung, Hypoechogenität (Struktur wirkt im Ultraschall dunkel) sowie die Entwicklung von Mikrokalk. Auch eine starke Durchblutung des Knotens ist auffällig. Gutartige Knoten zeigen hingegen typischerweise eine glatte Begrenzung, eine ovale Form und wirken in der Sonographie hell. Zudem fehlt das kritische Durchblutungsmuster.
Schilddrüsenszintigraphie
Bei der Schilddrüsenszintigraphie handelt es sich um ein nuklearmedizinisches Verfahren, das funktionelle Informationen über die Schilddrüse liefert. Sie kommt insbesondere dann zum Einsatz, wenn im Ultraschall Knoten festgestellt wurden und zusätzliche Informationen zur Stoffwechselaktivität benötigt werden.
Für die Untersuchung wird Patienten eine schwach radioaktive Substanz intravenös verabreicht (oft Technetium-99m-Pertechnetat als Tracer). Diese reichert sich in stoffwechselaktivem Schilddrüsengewebe an. Nach Ablauf der Wartezeit erfolgt die Aufnahme mit einer speziellen Kamera (Gammakamera), durch die das Verteilungsmuster der radioaktiven Substanz in der Schilddrüse dargestellt wird.
Anhand des Speichermusters lassen sich Schilddrüsenknoten funktionell charakterisieren. Kalte Knoten zeigen eine verminderte oder fehlende Aufnahme der radioaktiven Substanz und entsprechen oft Zysten oder inaktivem Gewebe. Etwa fünf bis 15 Prozent der kalten Knoten sind bösartig, weshalb es einer weiteren Abklärung bedarf.
Heiße Knoten nehmen vermehrt Tracer auf und entsprechen häufig autonomen Adenomen, die Hormone produzieren. Diese Knoten sind meist gutartig (und nur zu einem geringen Prozentsatz bösartig), können aber zu einer Schilddrüsenüberfunktion führen.
Bei bestimmten Fragestellungen kann zusätzlich eine MIBI-Szintigraphie (mit dem Tracer Methoxyisobutylisonitril) durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung wird die erhöhte Stoffwechselaktivität in den Mitochondrien von Tumorzellen ausgenutzt.
Ultraschall-gesteuerte Feinnadelpunktion
Wenn nach dem Ultraschall und gegebenenfalls einer Szintigraphie der Verdacht auf eine bösartige Veränderung besteht, kann mittels einer ultraschall-gesteuerte Feinnadelpunktion eine Biopsie durchgeführt werden. Bei der Punktion wird unter Bildführung mit Ultraschall eine dünne Nadel in den verdächtigen Knoten eingeführt und eine kleine Gewebeprobe entnommen. Die Gewebeprobe wird anschließend histologisch untersucht, wobei sich die für eine maligne Struktur typischen Veränderungen erkennen lassen.
Die Feinnadelpunktion wird normalerweise bei Knoten größer als ein Zentimeter mit verdächtigen Ultraschallmerkmalen (TI-RADS 5) oder bei Knoten größer als 1,5 Zentimeter mit mäßig verdächtigen Merkmalen (TI-RADS 4) empfohlen.
Weitere bildgebende Verfahren
In bestimmten Situationen kommen weitere radiologische Untersuchungsverfahren zum Einsatz. Die Computertomographie (CT) wird insbesondere bei sehr großen Schilddrüsenvolumina mit Ausdehnung hinter das Brustbein (retrosternale Struma) eingesetzt, um die anatomischen Verhältnisse und eine mögliche Einengung der Luftröhre zu beurteilen. Die CT liefert präzise Informationen über die Lagebeziehungen zu wichtigen Strukturen wie der Luftröhre, der Speiseröhre und den Blutgefäßen.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) kommt bei speziellen Fragestellungen zur Anwendung, etwa wenn die Ausbreitung eines Schilddrüsenkarzinoms in umliegendes Weichgewebe beurteilt werden soll. Die sehr gute Gewebedarstellung mit der MRT ermöglicht eine detaillierte Bewertung der anatomischen Strukturen ohne Strahlenbelastung des Patienten.
Bei fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinomen kann die Positronen-Emissions-Tomographie mit CT (PET-CT) zur Suche nach Fernmetastasen eingesetzt werden. Bei diesem Verfahren werden funktionelle mit strukturellen Informationen kombiniert und damit die Darstellung stoffwechselaktiver Tumorherde im gesamten Körper ermöglicht.
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Behandlung von Schilddrüsenknoten
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Die Behandlung richtet sich nach der Größe und Risikoklassifizierung der Knoten.
- Bei gutartigen, kleinen und symptomlosen Knoten reicht in der Regel die Beobachtung.
- Bei Krebsverdacht ist eine operative Entfernung erforderlich.
Welche Therapie beim Vorliegen behandlungsbedürftiger Schilddrüsenknoten ausgewählt wird, hängt von deren Größe und funktioneller Aktivität sowie dem Vorliegen von Symptomen und der Malignität ab. Bei kleinen, gutartigen und asymptomatischen Schilddrüsenknoten kann ein Beobachten in Verbindung mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen mitunter ausreichend sein. Diese Verlaufskontrollen erfolgen meist mittels Ultraschall und einer Bestimmung der Schilddrüsenhormone. Die Kontrollintervalle werden individuell festgelegt, liegen aber typischerweise zwischen sechs und zwölf Monaten. Dabei wird auf eine Größenzunahme, die Veränderungen der Ultraschallcharakteristika und das Auftreten neuer Symptome geachtet.
Medikamentöse Therapie
Bei Schilddrüsenknoten, die in Verbindung mit einer Schilddrüsenunterfunktion durch Hashimoto-Thyreoiditis entstehen, kann eine Behandlung mit Schilddrüsenhormonen zur Stabilisierung oder sogar Verkleinerung der Knoten führen. Das Ziel der Behandlung ist die Einstellung eines normalen Schilddrüsenhormonstatus (Euthyreose).
Autonome Knoten mit Überfunktion erfordern eine Behandlung zur Normalisierung der Schilddrüsenhormone. Hierfür stehen verschiedene Optionen zur Verfügung, wie thyreostatische Medikamente (Thyreostatika), mit denen die Hormonproduktion gehemmt werden kann.
Radiojodtherapie zur Behandlung von Schilddrüsenknoten
Die Radiojodtherapie ist ein etabliertes nuklearmedizinisches Verfahren zur Behandlung autonomer Knoten mit Überfunktion. Dabei wird radioaktives Jod (Jod-131) verabreicht, das sich selektiv in den überaktiven Schilddrüsenzellen anreichert und diese durch die Strahlung zerstört. Die Behandlung erfolgt stationär in einer nuklearmedizinischen Abteilung.
Die Radiojodtherapie eignet sich besonders für Patienten mit heißen Knoten oder diffuser Autonomie, bei denen eine Operation vermieden werden soll bzw. ein erhöhtes Operationsrisiko besteht. Nach der Behandlung kann es einige Wochen bis Monate dauern, bis sich die Schilddrüsenfunktion normalisiert. In seltenen Fällen entwickelt sich nach der Radiojodtherapie eine Unterfunktion.
Behandlung von Schilddrüsenknoten mit minimal-invasiven Verfahren
Für große gutartige Knoten, die Beschwerden verursachen, aber nicht operiert werden sollen, stehen minimal-invasive Verfahren zur Verfügung. Bei der Radiofrequenzablation wird hochfrequenter Wechselstrom genutzt, der über eine dünne Nadel in den Knoten eingebracht wird und dort Hitze erzeugt. Dadurch wird das Knotengewebe zerstört und der Knoten schrumpft.
Die Laserablation basiert auf einem ähnlichen Prinzip, funktioniert jedoch mit Laserlicht. Beide Verfahren werden ambulant oder im Rahmen eines stationären Aufenthalts unter Bildkontrolle durchgeführt. Sie eignen sich für Patienten mit symptomatischen Knoten, die eine Operation ablehnen oder bei denen Kontraindikationen für einen chirurgischen Eingriff bestehen.
Die Alkoholablation ist ein weiteres minimal-invasives Verfahren, das bei zystischen oder überwiegend zystischen Knoten angewendet werden kann. Dabei wird hochprozentiger Alkohol unter Ultraschallkontrolle in die Zyste injiziert. Es kommt zur Schädigung der Zystenwand, wodurch die Zyste schrumpft.
Operative Entfernung von Schilddrüsenknoten
Die chirurgische Entfernung (Resektion) ist die Behandlung der Wahl bei Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom). Je nach Befund wird eine Hemithyreoidektomie (Entfernung eines Schilddrüsenlappens) oder eine totale Thyreoidektomie (vollständige Entfernung der Schilddrüse) durchgeführt. Bei bösartigen Veränderungen werden häufig auch die Wächterlymphknoten mit entfernt.
Große gutartige Knoten (oder das retrosternale Struma), die zu mechanischen Beschwerden wie Druck- und Engegefühl, Schluckbeschwerden oder Atemproblemen führen, sind ebenfalls eine Indikation für die Operation.
Nach einer vollständigen Entfernung der Schilddrüse ist eine lebenslange Substitution mit Schilddrüsenhormonen erforderlich. Bei Teilentfernungen ist die Schilddrüsenfunktion regelmäßig zu kontrollieren, da sich in der Folge eine Unterfunktion entwickeln kann.
Fazit: Bei Schilddrüsenknoten spielen Ultraschall und Co. in der Diagnostik eine wichtige Rolle
Knoten der Schilddrüse sind vergleichsweise häufig, verursachen bei vielen Betroffenen aber lange keine Beschwerden. Treten Symptome auf oder werden die Strukturen zufällig entdeckt, muss deren Status geklärt werden. In der Diagnostik spielen insbesondere radiologische Untersuchungsverfahren eine wichtige Rolle. Je früher ein Knoten als bösartig erkannt wird, desto eher kann die Behandlung einsetzen und regelmäßig eine umso bessere Heilungsprognose gestellt werden.
FAQ zu Schilddrüsenknoten: Die wichtigsten Fragen und Antworten
Können Schilddrüsenknoten von selbst wieder verschwinden?
Kleine Knoten können sich in manchen Fällen zurückbilden, besonders wenn eine Schilddrüsenunterfunktion adäquat behandelt wird. Bei zystischen Knoten besteht nach einer Punktion ebenfalls die Möglichkeit der Schrumpfung. Die meisten soliden Knoten bleiben jedoch bestehen oder wachsen langsam weiter.
Welche Rolle spielt die Ernährung bei Schilddrüsenknoten?
Eine ausreichende Jodzufuhr ist wichtig für die normale Schilddrüsenfunktion und kann der Entstehung von Knoten vorbeugen. In Deutschland wird die Verwendung von jodiertem Speisesalz empfohlen. Bei Knoten, die Hormone produzieren, ist eine übermäßige Jodzufuhr dagegen in der Regel zu vermeiden.
Können Schilddrüsenknoten während der Schwangerschaft behandelt werden?
Während der Schwangerschaft sind die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eingeschränkt. Ultraschalluntersuchungen sind problemlos möglich, die Szintigraphie und die Radiojodtherapie sind während der Schwangerschaft hingegen kontraindiziert. Soweit möglich, werden operative Eingriffe auf die Zeit nach der Schwangerschaft verschoben.
[1] Kiel S, Ittermann T, Steinbach J, Völzke H, Chenot JF, Angelow A. The course of thyroid nodules and thyroid volume over a time period of up to 10 years: a longitudinal analysis of a population-based cohort. Eur J Endocrinol. 2021 Aug 4;185(3):431-439. doi: 10.1530/EJE-21-0610. PMID: 34260410.
[2] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
[3] Grussendorf M, Ruschenburg I, Brabant G. Malignancy rates in thyroid nodules: a long-term cohort study of 17,592 patients. Eur Thyroid J. 2022 Jun 29;11(4):e220027. doi: 10.1530/ETJ-22-0027. PMID: 35635802; PMCID: PMC9254276.
[4] Poppe KG, Kyrilli A, Costante G. Pregnancy-related hormonal changes and thyroid growth: do they have an impact on the higher incidence of differentiated thyroid cancer in women? Curr Opin Oncol. 2025 Jan 1;37(1):1-6. doi: 10.1097/CCO.0000000000001103. Epub 2024 Oct 9. PMID: 39422759.
