Morbus Basedow oder Schilddrüsenautonomie? – Die Bedeutung der Szintigraphie bei der Untersuchung einer Schilddrüsenüberfunktion
Bei einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) kommt es zu einer gesteigerten Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen. Betroffene bemerken dies häufig durch Anzeichen wie Herzklopfen, einen Gewichtsverlust trotz unverändertem Appetit, innere Unruhe, Schlafstörungen oder verstärktes Schwitzen. Die beiden häufigsten Auslöser einer Hyperthyreose sind Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie.
Morbus Basedow ist eine immunologisch bedingte, meist diffuse Überaktivierung des gesamten Organs. Bei der Schilddrüsenautonomie produzieren hingegen einzelne (oder mehrere) Schilddrüsenbereiche eigenständig Hormone, unabhängig von der Steuerung durch den übergeordneten Regelkreis. Beide Erkrankungen zeigen in der Laboruntersuchung zwar ähnliche Werte. Unterschiede werden jedoch in der bildgebenden Diagnostik erkennbar und auch der therapeutische Ansatz ist jeweils ein anderer. Eine Möglichkeit zur Beurteilung einer Schilddrüsenüberfunktion ist das nuklearmedizinische Verfahren der Schilddrüsenszintigraphie.
Wie führen Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie zu einer Überfunktion der Schilddrüse?
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie führen zu einer gesteigerten Produktion von Schilddrüsenhormonen.
- Morbus Basedow entsteht durch die Beeinflussung der Schilddrüse durch autoimmune Prozesse.
- Bei einer Schilddrüsenautonomie koppeln sich einzelne Bereiche der Schilddrüse vom Regelkreis ab.
Die Bildung der Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) wird durch einen hormonellen Regelkreis gesteuert. Eine zentrale Rolle spielt dabei das in der Hirnanhangsdrüse gebildete Thyrotropin, das auch als „Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)“ bezeichnet wird. Steigt die Konzentration der Schilddrüsenhormone im Blut, reduziert die Hirnanhangsdrüse die Ausschüttung von TSH.
Bei einer primären Hyperthyreose sind deshalb die Konzentrationen von freiem T4 (fT4) und/oder freiem T3 (fT3) – als „frei“ wird der physiologisch aktive Anteil des Hormons bezeichnet – typischerweise erhöht, während der TSH-Wert erniedrigt ist. Sind fT3 und fT4 aber trotz eines erniedrigten TSH normal, handelt es sich um eine latente bzw. subklinische Schilddrüsenüberfunktion.
Bei Morbus Basedow richtet sich das Immunsystem gegen die Strukturen der eigenen Schilddrüse. Dabei entstehen unter anderem TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK). Diese können an den TSH-Rezeptor binden und ihn stimulieren. Die Schilddrüse erhält dadurch gewissermaßen dauerhaft das Signal, Hormone zu produzieren.
Anders verhält es sich bei der Schilddrüsenautonomie, bei der einzelne Zellverbände nicht mehr auf die Regulation durch TSH reagieren. Sie produzieren daher Schilddrüsenhormone weitgehend selbständig. Die funktionelle Autonomie kann einen einzelnen Schilddrüsenknoten betreffen, an mehreren Stellen auftreten oder sich diffus über größere Bereiche des Drüsengewebes verteilen.
Die Bedeutung der Szintigraphie für die Unterscheidung zwischen Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie
Wichtige Fakten auf einen Blick:
- Bei der Szintigraphie wird ein Radiotracer verwendet, um über dessen Aufnahme die Aktivität im Gewebe darzustellen.
- Bei Morbus Basedow tritt ein eher diffuses Verteilungsmuster in der Schilddrüse auf.
- Eine Schilddrüsenautonomie ist in den Aufnahmen meist durch fokal auffällige Areale zu erkennen.
Im Rahmen der Schilddrüsendiagnostik liefert die Szintigraphie zwar Informationen zur genauen Identifizierung der Ursache der Überfunktion, dennoch ist es nicht das Verfahren, mit dem die Untersuchung beginnt. In der Regel gehen die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Auswertung von Proben im Labor und die Bildgebung mittels Ultraschall (Sonographie) der Szintigraphie voraus. Zudem ist ihre Anwendung nicht zwingend. So können im Fall von Morbus Basedow eine autoimmune Augenbeteiligung (endokrine Orbitopathie mit hervortretenden Augen oder dem Wahrnehmen von Doppelbildern), ein positiver TRAK-Befund, eine diffuse Vergrößerung der Schilddrüse ohne dominante Knoten und eine im Ultraschall verstärkt sichtbare Durchblutung bereits sehr starke Indizien sein, die eine weitere Bildgebung nicht erforderlich machen.
Ist die Durchführung der Szintigraphie aufgrund der erlangten Befunde indes angezeigt, wird dafür ein radioaktiver Tracer – meist Technetium-99m-Pertechnetat – verwendet. Nach der intravenösen Verabreichung, der Verteilung im Körper und einer Anreicherung in der Schilddrüse erfolgt die Bildgebung mittels einer Gammakamera, mit der sich die vom Tracer ausgehende Strahlung detektieren lässt. Anhand der Verteilung des Tracers lässt sich ein funktionelles Muster erkennen: Areale mit hoher Traceraufnahme zeigen eine gesteigerte Aktivität, sie fallen als heiße Bereiche auf. Zwar werden damit weder Morbus Basedow noch eine Schilddrüsenautonomie diagnostiziert, jedoch wird die funktionelle Bewertung des Organs ermöglicht. Für die Interpretation ist entscheidend, wie sich der Tracer in der Aufnahme verteilt, da sowohl ein Morbus Basedow als auch die Autonomie charakteristische Muster aufweisen.
Morbus Basedow in der Szintigraphie
Beim Morbus Basedow entwickelt sich keine fokale Stimulation der Schilddrüse, was in der Szintigraphie als einzelner, heißer Knoten erkennbar wäre. Die für die Erkrankung verantwortlichen Antikörper wirken auf die TSH-Rezeptoren im gesamten Schilddrüsengewebe.
Deshalb zeigt die Szintigraphie typischerweise eine diffuse, gleichmäßige Aufnahme des Tracers in beiden Schilddrüsenlappen, was ein klarer Hinweis auf eine Steigerung der Funktion im gesamten Organ ist – und den Morbus Basedow von der Autonomie abgrenzt.
Allerdings stützt sich die Diagnose eines Morbus Basedow nicht allein auf die Szintigraphie. In der endokrinologischen Befundung müssen auch die Verhältnisse der Schilddrüsenhormone im Regelkreis zueinander, die strukturellen Veränderungen (Vergrößerung und Durchblutungsmuster) sowie die labormedizinische Antikörpermessung berücksichtigt werden.
Schilddrüsenautonomie in der Szintigraphie
Im Fall der Schilddrüsenautonomie bietet sich in der Schilddrüsenszintigraphie ein anderes Bild als bei Morbus Basedow. Besonders deutlich ist die Abweichung bei einer unifokalen Autonomie, das heißt, wenn im Gewebe nur ein einzelner autonom arbeitender Knoten vorhanden ist. Dieser nimmt in der Untersuchung deutlich höhere Mengen des Tracers als das umgebende Gewebe auf. Zugleich können umliegende Areale in der Aufnahme schwächer sichtbar sein. Die Ursache dafür ist der hormonelle Regelkreis: Die übermäßige Hormonproduktion des autonomen Knotens wirkt sich auf die TSH-Ausschüttung aus – und damit auch auf die Aktivität des normalen Schilddrüsengewebes. Als Ergebnis zeigt die Szintigraphie das typische Bild eines einzelnen heißen Knotens mit supprimiertem umliegendem Gewebe.
Davon ist die multifokale Autonomie zu unterscheiden, bei der sich mehrere unabhängig arbeitende Bereiche in der Schilddrüse als heiße Zonen erkennen lassen. Zwischen diesen können die Areale mit herabgesetzter Aktivität liegen. Befinden sich autonome Zellgruppen in größeren Bereichen des Organs und wirken in den Aufnahmen sehr unregelmäßig verteilt, kann es sich um eine disseminierte Autonomie handeln. In diesem Fall kann im Erscheinungsbild mitunter eine gewisse Ähnlichkeit zu anderen Schilddrüsenerkrankungen wie Morbus Basedow bestehen. Eine differenzialdiagnostische Bewertung anhand der anderen klinischen Befunde ist jedoch nicht nur in diesem Fall wichtig, sondern von grundsätzlicher Bedeutung. Auch scheinbar eindeutige Ergebnisse sollten hinterfragt werden, da es sich bei einzelnen Knoten auch um autonome Adenome (gutartige, eigenständig hormonproduzierende Gewebeneubildungen) handeln kann.
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Fazit: Anhand der Traceraufnahme kann mit der Szintigraphie zwischen Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie differenziert werden
Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie führen mitunter zu ähnlichen Beschwerden und vergleichbaren Veränderungen der Schilddrüsenwerte. Da sie sich als Mechanismen hinter einer Schilddrüsenüberfunktion aber deutlich voneinander unterscheiden, ist die exakte Diagnosestellung therapierelevant. Mit dem bildgebenden Verfahren der Szintigraphie werden keine strukturellen Veränderungen untersucht, sondern funktionelle Aspekte sichtbar gemacht. Dies ist durch die Aufnahme eines radioaktiven Tracers möglich. So lassen sich die beiden Erkrankungen als Ursache der Hyperthyreose voneinander abgrenzen – während Morbus Basedow in der Regel die gesamte Schilddrüse erfasst, beschränkt sich die Autonomie oft auf einen oder wenige Bereiche, in denen es zu einer Zunahme der Hormonproduktion kommt.
FAQ zur Szintigraphiediagnostik bei Schilddrüsenüberfunktion
Wird die Szintigraphie ausschließlich bei Verdacht auf Morbus Basedow oder Schilddrüsenautonomie eingesetzt?
Die Szintigraphie kommt in verschiedenen Situationen zum Einsatz, wie bei der Abklärung von Schilddrüsenknoten unklarer Dignität, zur Differenzierung zwischen Morbus Basedow und chronisch-lymphozytärer Thyreoiditis, vor einer Radiojodtherapie sowie zur Erfolgskontrolle nach einer operativen oder nuklearmedizinischen Behandlung. Darüber hinaus liefert das Verfahren bei diagnostisch unklaren Hyperthyreose-Konstellationen ohne eindeutige Zuordnung Informationen zur funktionellen Verteilung des Schilddrüsengewebes.
Handelt es sich bei einem heißen Areal in der Schilddrüsenszintigraphie automatisch um Krebs?
Ein heißer Bereich zeigt eine gesteigerte Stoffwechselaktivität und produziert eigenständig Hormone, was typischerweise für gutartiges, autonomes Gewebe spricht. Ein Schilddrüsenkarzinom speichert den Radiotracer in der Regel kaum oder gar nicht und erscheint daher als kaltes Areal. Eine bösartige Entartung eines heißen Knotens ist zwar grundsätzlich möglich, passiert jedoch selten.
Können Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie auch zufällig bei der Szintigraphie entdeckt werden?
In der klinischen Praxis ist dies eher selten, da die Schilddrüsenszintigraphie in der Regel nur gezielt bei Verdacht auf eine Hyperthyreose oder einen unklaren Laborbefund durchgeführt wird. Mit einem Zufallsbefund ist eher im Rahmen anderer nuklearmedizinischer oder radiologischer Untersuchungen zu rechnen, bei denen die Strukturen am Hals mit erfasst werden. Ein häufigerer Zufallsfund im Ultraschall sind autonome Knoten, die anschließend gezielt szintigraphisch auf ihre funktionelle Aktivität hin untersucht werden.
