Wann übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten einer PET-CT?
Bei gesetzlich krankenversicherten Patienten hat der gemeinsame Bundesausschuss den Einsatz der PET-CT in der Onkologie auf bestimmte Indikationen begrenzt:
- Per Überweisungsschein können gesetzlich versicherte Patienten die Untersuchung nur bei einigen Tumorerkrankungen erhalten.
- Bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen, die in einem sogenannten
„ASV-Team“ (ambulante spezialärztliche Versorgung) behandelt werden, sind zusätzlich noch Untersuchungen beim Prostatakarzinom, beim Hodenkarzinom, bei gynäkologischen Tumoren (beispielsweise einem Ovarialkarzinom), beim Schilddrüsenkarzinom und bei verschiedenen gastrointestinalen Karzinomen möglich.
Die im Zusammenhang mit § 137e SGB V definierten besonderen Qualitätsanforderungen sind zu beachten.
Bei allen anderen Krebserkrankungen oder bei den oben genannten Indikationen bei Patienten, die nicht in einem ASV eingeschlossen sind, ist die Untersuchung nur nach Genehmigung durch die jeweilige Krankenkasse möglich. Die Genehmigung erfolgt dabei in der Regel nach § 2 Abs. 1a SGB V im Rahmen einer notwendigen, außervertraglichen Leistung.
Die Kostenübernahmeanforderung für so eine außervertragliche Untersuchung ist nur bei einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung möglich, bei der weitere, allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Diagnostik nicht mehr zur Verfügung steht.
Weiterhin muss das Ergebnis der Untersuchung entscheidend sein für die weitere Therapie/einen weiteren (spürbar) positiven Krankheitsverlauf.
(Vgl. BVerfG-Beschluss vom 06.12.2005; Az.: 1 BvR 347/98 und nachfolgende BSG-Rechtsprechung einschließlich Neufassung des § 2 Abs. 1a SGB V)
Für Rückfragen/Hilfe zur Antragstellung steht Ihnen unser Praxisteam gern zur Verfügung.
Diese PET-CT-Untersuchungen dürfen nur von besonders qualifizierten zertifizierten Fachärzten mit weitreichender klinischer Erfahrung und entsprechender Geräteausstattung durchgeführt werden.
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